ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Пароксетин — это мощный селективный ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонин). Его антидепрессивное действие и эффективность при лечении обсессивно-компульсивных и панических расстройств обусловлены специфическим торможением захвата 5-гидрокситриптамина нейронами мозга. По своей химической структуре пароксетин отличается от трициклических, тетрациклических и других известных антидепрессантов.
Препарат имеет низкое сродство к мускариновым холинергическим рецепторам. Он, в отличие от трициклических антидепрессантов, имеет незначительное сродство к α₁-, α₂- и β-адренорецепторам, допаминовым (D₂), 5-НТ₁-подобным, 5-НТ₂- и гистаминовым (Н₁) рецепторам; не влияет на психомоторную функцию и не усиливает депрессивное действие этанола.
Рексетин не влияет на деятельность сердечно-сосудистой системы; не вызывает клинически значимых изменений АД, ЧСС и параметров ЭКГ.
Рексетин, в отличие от антидепрессантов, которые тормозят захват норадреналина, в значительно меньшей степени влияет на гипотензивное действие гуанетидина.
Фармакокинетика. После приема внутрь быстро всасывается и подвергается преобразованию в печени.
Основными метаболитами действующего вещества препарата Рексетин (пароксетин) являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые быстро выводятся из организма.
Около 64% дозы пароксетина выводится с мочой, при этом количество экскретируемого пароксетина в неизмененном виде составляет менее 2%. Около 36% принятой дозы пароксетина выводится вместе с калом в виде метаболитов.
Метаболиты пароксетина выводятся в два этапа — вначале путем метаболизма первого прохождения через печень, а затем — путем системного выведения пароксетина.
Т_½ в среднем составляет около 1 сут.
Постоянная концентрация в крови достигается через 7–14 дней после начала лечения, и в течение последующего длительного лечения фармакокинетика препарата почти не изменяется.
Между концентрацией пароксетина в плазме крови и клиническим эффектом (эффективность и неблагоприятные реакции) не выявлено корреляции.
Благодаря распаду препарата в печени количество пароксетина, циркулирующего в крови, меньше количества, которое всосалось в ЖКТ. При повышении разовой дозы или при многократном дозировании возникает эффект частичного насыщения метаболического пути первого прохождения через печень и происходит снижение клиренса. Это приводит к непропорциональному повышению концентрации пароксетина в плазме крови и изменению фармакокинетических параметров с появлением нелинейной зависимости. Однако такая нелинейность в основном незначительна и отмечается только у пациентов, у которых при применении низких доз достигается невысокая концентрация в плазме крови.
Пароксетин широко распределяется в тканях организма. Значение рассчитанных фармакокинетических параметров указывает на то, что в плазме крови остается лишь 1% принятой дозы.
При применении в терапевтических концентрациях около 95% пароксетина связывается с белками плазмы крови.
У пациентов пожилого возраста и больных с почечной или печеночной недостаточностью отмечают повышение концентрации пароксетина в плазме крови, но оно не выходит за пределы колебаний концентрации у здоровых взрослых.

ПОКАЗАНИЯ:

депрессия. Лечение депрессии любого типа, включая реактивную и тяжелую депрессию, а также депрессии, сопровождающейся тревогой. В случае удовлетворительного ответа на лечение продолжение терапии эффективно для профилактики рецидивов депрессии.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов обсессивно-компульсивного расстройства.
Паническое расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов панического расстройства с сопутствующей агорафобией или без нее.
Социальные фобии/социально-тревожные расстройства. Лечение социальных фобий/социально-тревожных состояний.
Генерализованное тревожное расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов генерализованного тревожного расстройства.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Лечение посттравматического стрессового расстройства.

ПРИМЕНЕНИЕ:

дозы. Общие рекомендации. Препарат предназначен для перорального применения, рекомендуется принимать 1 раз в сутки утром во время еды. Таблетку следует глотать, не разжевывая.
Как и для всех других антидепрессантов, дозу необходимо тщательно подбирать индивидуально в течение первых 2–3 нед лечения, а затем корректировать ее в зависимости от клинических проявлений.
Курс лечения должен быть длительным, достаточным для того, чтобы обеспечить устранение симптомов. Этот период может длиться несколько месяцев при лечении депрессии, а при обсессивно-компульсивном и паническом расстройстве — еще дольше. Как и при применении других средств для лечения психических расстройств, следует избегать внезапной отмены препарата.
Депрессия. Рекомендуемая суточная доза — 20 мг. Обычно состояние начинает улучшаться через неделю, но иногда улучшение проявляется только на 2-й неделе лечения.
Для терапии некоторых больных может потребоваться повышение дозы. Это следует делать постепенно, повышая дозу на 10 мг (максимально до 50 мг/сут) в зависимости от клинической эффективности лечения.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Рекомендуемая суточная доза составляет 40 мг. Лечение следует начинать с дозы 20 мг/сут и затем постепенно по 10 мг/сут повышать до рекомендуемой. Если после нескольких недель лечения ответ недостаточный, некоторым пациентам может потребоваться постепенное повышение дозы до максимальной (60 мг).
Паническое расстройство. Рекомендуемая суточная доза составляет 40 мг. Лечение необходимо начинать с дозы 10 мг/сут, а затем — еженедельно повышать ее на 10 мг, в зависимости от клинического эффекта. Для снижения риска возможного усиления симптоматики панического расстройства, которое часто отмечают в начале лечения этого заболевания, рекомендуется начинать прием с невысокой дозы препарата.
У некоторых больных улучшение состояния выявляют только при применении максимальной дозы 60 мг/сут.
Социально-тревожное расстройство/социофобия. Рекомендуемая суточная доза составляет 20 мг. Для некоторых больных дозу можно постепенно повышать на 10 мг/сут — в зависимости от клинического эффекта лечения, вплоть до 50 мг/сут. Интервал между повышением доз должен составлять не менее 1 нед.
Генерализованное тревожное расстройство. Рекомендуемая суточная доза составляет 20 мг. Для некоторых больных с недостаточной эффективностью при приеме 20 мг дозу можно постепенно повышать на 10 мг/сут в зависимости от клинического эффекта, до 50 мг/сут.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Рекомендуемая суточная доза составляет 20 мг. Для некоторых больных с недостаточной эффективностью при приеме 20 мг дозу можно постепенно повышать на 10 мг/сут в зависимости от клинического эффекта, до 50 мг/сут.
Отмена пароксетина. Как и при применении других препаратов для лечения психических заболеваний, следует избегать внезапной отмены препарата. Во время клинических исследований использовался режим постепенного снижения дозы препарата, который включал снижение суточной дозы на 10 мг/сут с интервалом в 1 нед. После достижения режима дозирования в 20 мг/сут больные еще неделю принимали препарат в такой дозе перед полной его отменой. В случае появления выраженных симптомов во время снижения дозы или после отмены лечения необходимо решать вопрос о возобновлении лечения в предыдущей дозе. Позже можно продолжать снижать дозу, но в более медленном темпе.
Пациенты пожилого возраста. Лечение следует начинать с применения обычной начальной дозы для взрослых пациентов, которую потом можно будет постепенно повысить до 40 мг/сут. Зафиксированы случаи повышенных концентраций пароксетина в плазме крови пациентов пожилого возраста, но диапазон концентраций у этой группы совпадает с соответствующим диапазоном у больных более молодого возраста.
Почечная и печеночная недостаточность. У пациентов с выраженной почечной (клиренс креатинина <30 мл/мин) или печеночной недостаточностью отмечают повышение концентрации пароксетина в плазме крови. Поэтому для таких больных дозу необходимо снижать до нижней границы диапазона дозирования.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

гиперчувствительность к действующему веществу или любому вспомогательному веществу.
Препарат не следует назначать одновременно с ингибиторами МАО, включая линезолид — антибиотик, который является обратным неселективным ингибитором МАО и метилтионина хлорида (метиленового синего), и раньше чем через 2 нед после прекращения лечения ингибиторами МАО. Аналогично ингибиторы МАО можно применять не ранее чем через 2 нед после прекращения лечения препаратом Рексетин (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Препарат нельзя применять в сочетании с тиоридазином, поскольку, как и другие препараты, подавляющие печеночный фермент CYP 2D6, Рексетин может повышать уровень тиоридазина (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Применение тиоридазина может вызвать удлинение интервала Q–T с ассоциированной тяжелой желудочковой аритмией (например torsades de pointes) и внезапным летальным исходом. Рексетин нельзя назначать в комбинации с пимозидом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

нежелательные явления указаны по системам органов и частоте, которая определяется следующим образом: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10) нечасто (>1/1000, но <1/100), редко (>1/10 000, но <1/1000), очень редко (<1/10 000), включая единичные случаи.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — повышенная кровоточивость, преимущественно кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки (включая экхимозы и гинекологические кровотечения); очень редко — тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: очень редко — тяжелые и потенциально летальные аллергические реакции (включая анафилактоидные реакции и ангионевротический отек).
Со стороны эндокринной системы: очень редко — синдром неадекватной секреции АДГ.
Метаболические нарушения и нарушения питания: часто — повышение концентрации ХС, снижение аппетита; нечасто — о нарушении гликемического контроля сообщалось у пациентов с сахарным диабетом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); редко — гипонатриемия. О гипонатриемии сообщалось в основном у пациентов пожилого возраста, иногда она обусловлена синдромом неадекватной секреции АДГ.
Психические расстройства: часто — сонливость, бессонница, ажитация, аномальные сны (в том числе ночные кошмарные сновидения); нечасто — спутанность сознания, галлюцинации; редко — маниакальные реакции, беспокойство, деперсонализация, панические атаки, акатизия (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); частота неизвестна — суицидальные идеи, суицидальное поведение, агрессия.
Со стороны нервной системы: часто — головокружение, тремор, головная боль; нечасто — экстрапирамидные расстройства; редко — судороги, акатизия, синдром беспокойных ног; очень редко — серотониновый синдром (возможны симптомы: ажитация, спутанность сознания, гипергидроз, галлюцинации, гиперрефлексия, миоклонус, озноб, тахикардия и тремор). Сообщалось об экстрапирамидных расстройствах, включая орофациальную дистонию, у пациентов с двигательными расстройствами или принимающих нейролептики.
Со стороны органа зрения: часто — нечеткость зрения; нечасто — мидриаз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); очень редко — острая глаукома.
Со стороны органа слуха и равновесия: частота неизвестна — звон в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — синусовая тахикардия, ортостатическая гипотензия, преходящее повышение или снижение АД; редко — брадикардия.
Со стороны дыхательной системы: часто — зевота.
Со стороны пищеварительного тракта: очень часто — тошнота; часто — запор, диарея, рвота, сухость во рту; очень редко — желудочно-кишечное кровотечение.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко — повышение активности печеночных ферментов; очень редко — нарушения со стороны печени (гепатит, иногда с желтухой и/или печеночной недостаточностью).
Со стороны кожи и подкожной ткани: часто — повышенное потоотделение; нечасто — кожная сыпь, зуд; очень редко — тяжелые кожные нежелательные реакции (включая мультиформную эритему, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), крапивница, фотосенсибилизация.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — задержка мочи, недержание мочи.
Со стороны репродуктивной системы: очень часто — половая дисфункция; редко — гиперпролактинемия/галакторея, менструальные нарушения (включая меноррагии, метроррагии, аменорею, отсроченные и нерегулярные менструации); очень редко — приапизм.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: редко — артралгия, миалгия.
Общие расстройства: часто — астения, увеличение массы тела; очень редко — периферические отеки.
Симптомы отмены при прекращении приема пароксетина: часто — головокружение, сенсорные нарушения, нарушения сна, тревожность, головная боль; нечасто — ажитация, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, эмоциональная нестабильность, нарушение зрения, сердцебиение, диарея, раздражительность.
Как и при применении других препаратов для лечения психических расстройств, отмена пароксетина (особенно внезапная) может привести к возникновению таких симптомов, как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрошока и звон в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, головная боль, тремор, спутанность сознания, диарея, повышенное потоотделение, тахикардия, возбуждение, эмоциональная лабильность, расстройства зрения. У большинства пациентов эти симптомы легкой или умеренной степени и проходят без лечения. Особой группы риска по возникновению этих симптомов не существует, поэтому в случае необходимости отмены лечения пароксетином дозу следует снижать постепенно (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Побочные действия, выявленные при проведении клинических исследований применения препарата у детей. При проведении клинических исследований по применению препарата у детей были получены следующие побочные эффекты (с частотой не менее чем у 2% пациентов и с частотой возникновения в 2 раза выше по сравнению с плацебо-группой): эмоциональная лабильность (включая причинение себе вреда, суицидальные мысли, плач с угрозами самоубийства и изменения настроения), враждебность, снижение аппетита, тремор, повышенное потоотделение, гиперкинезия и ажитация. Суицидальные мысли и попытки самоубийства возникали главным образом в клинических исследованиях при лечении подростков с депрессивными расстройствами. Враждебность отмечена преимущественно у детей с обсессивно-компульсивным расстройством, особенно в возрасте до 12 лет.
При проведении исследований с применением режима постепенного снижения дозы (снижение суточной дозы на 10 мг/сут с интервалом в неделю до дозы 10 мг/сут в течение недели) или после отмены препарата отмечали такие симптомы (с частотой не менее чем у 2% пациентов и с частотой возникновения в 2 раза выше по сравнению с плацебо-группой): эмоциональная лабильность, нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

дети и подростки. Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском возникновения суицидального поведения и мыслей у детей и подростков с тяжелыми депрессивными и другими психическими расстройствами. По данным клинических исследований, побочные эффекты, связанные с суицидом (попытки самоубийства и суицидальные мысли) и враждебностью (преимущественно агрессивность, противодействующее поведение и раздражительность), отмечали при лечении детей и подростков препаратом Рексетин чаще по сравнению с плацебо-группой (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Результаты изучения безопасности препарата у детей и подростков относительно роста, развития, когнитивных и поведенческих характеристик отсутствуют.
Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение. Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинения вреда самому себе и суицида (суицидассоциированные события). Риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в первые недели лечения или даже дольше, необходимо продолжать тщательное наблюдение, пока состояние не улучшится. Судя по имеющемуся клиническому опыту, в начальной фазе восстановления риск суицида может возрасти.
Другие психические заболевания, при которых назначается пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидассоциированных событий. Кроме того, эти состояния могут сопровождать большое депрессивное расстройство. Поэтому при лечении этих заболеваний необходимо соблюдать те же меры предосторожности, как и при лечении большого депрессивного расстройства.
Известно, что риск суицидальных мыслей или суицидальных попыток повышен у пациентов с суицидассоциированными событиями в анамнезе или суицидальными идеями до начала лечения, так что во время лечения они должны находиться под тщательным наблюдением. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения на фоне лечения антидепрессантами по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет (также см. Фармакодинамика).
Необходимо тщательное наблюдение пациентов в начале лечения и при изменении дозы препарата, это особенно важно для больных повышенного риска. Пациенты (и лица, ухаживающие за ними) должны быть предупреждены о необходимости следить за динамикой симптомов, чтобы своевременно выявить клиническое ухудшение, суицидальное поведение или суицидальные мысли и необычные изменения в поведении и немедленно обратиться к врачу при наличии таких симптомов.
Взрослые молодого возраста, особенно с тяжелыми депрессивными расстройствами, могут иметь повышенный риск возникновения суицидального поведения во время лечения препаратом Рексетин. По данным анализа плацебо-контролируемых клинических исследований при участии взрослых больных психическими расстройствами, показано, что для взрослых молодого возраста (около 18–24 лет) характерен более высокий риск развития суицидального поведения, чем у пациентов из плацебо-группы, хотя эта разница не является статистически достоверной. В группе больных старшего возраста (25–64 года и старше 65 лет) такого повышения риска не выявлено. У больных с выраженными депрессивными расстройствами (любого возраста), которые применяли пароксетин, отмечено статистически достоверное повышение частоты возникновения суицидального поведения по сравнению с плацебо-группой. Однако большую часть таких попыток самоубийства при лечении пароксетином отмечали у взрослых молодых больных в возрасте 18–30 лет. Эти данные по лечению больших депрессивных расстройств дают возможность предположить, что высокий риск возникновения таких осложнений, который отмечен в группе молодых больных с психическими расстройствами, может распространяться на больных в возрасте от 24 лет.
У пациентов с депрессивными расстройствами могут обостряться симптомы депрессии и/или формироваться суицидальное мышление и поведение (суицидальность), независимо от того, принимают они антидепрессанты или нет. Этот риск сохраняется, пока не наступит стабильная ремиссия. Общим клиническим опытом лечения при всех курсах антидепрессантов является то, что риск суицидов может повышаться на ранних стадиях выздоровления.
Другие психические расстройства, для лечения которых назначают Рексетин, могут ассоциироваться с повышением риска суицидального поведения, и такие расстройства могут также сочетаться с большими депрессивными нарушениями. Дополнительно пациенты с суицидальным поведением и намерениями в прошлом, молодые больные и пациенты с постоянным суицидальным настроением до начала курса лечения являются группой повышенного риска попыток самоубийства и суицидальных мыслей. Все пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для выявления ухудшения клинического состояния (включая развитие новых симптомов) и суицидальности во время лечения, особенно в начале курса лечения или при изменении дозы (как повышение, так и снижение).
Пациентов (и лиц, которые за ними ухаживают) необходимо предупредить о необходимости постоянного наблюдения за любым обострением состояния больного (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения или мыслей о причинении себе вреда и немедленно обращаться за медицинской помощью в случае их появления. Следует понимать, что появление некоторых симптомов, таких как ажитация, акатизия или мания, может быть связано как с течением заболевания, так и с курсом лечения (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Следует рассматривать возможность изменения режима лечения, включая отмену препарата у больных с клиническим ухудшением состояния (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения, особенно если эти симптомы являются тяжелыми, возникают внезапно или не являются частью предыдущего симтомокомплекса у этого пациента.
Акатизия. Редко применение Рексетина или других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) может ассоциироваться с развитием акатизии — состояния, которое характеризуется ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять в сочетании с субъективным ощущением дискомфорта. Вероятность возникновения этого наибольшая в течение первых недель лечения.
Серотониновый синдром/злокачественный нейролептический синдром. В редких случаях при приеме пароксетина, особенно в комбинации с другими серотонинергическими препаратами и/или нейролептиками, могут развиться серотониновый синдром или симптомы, напоминающие злокачественный нейролептический синдром. Поскольку эти синдромы могут приводить к состоянию, угрожающему жизни, лечение пароксетином необходимо прекратить при возникновении таких симптомов, как гипертермия, мышечная ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможными быстрыми изменениями витальных признаков, изменения психического статуса, в том числе спутанность сознания, раздражительность, крайняя ажитация, переходящая в делирий, и кома, и начать поддерживающую симптоматическую терапию.
Пароксетин не следует применять в комбинации с предшественниками серотонина (например L-триптофан, окситриптан) в связи с риском развития серотонинергического синдрома (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Мания и биполярное расстройство. Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Общепринято (хотя не подтверждено данными контролируемых клинических исследований), что лечение таких эпизодов одним только антидепрессантом может повышать вероятность ускорения появления смешанных/маниакальных эпизодов у больных с повышенным риском развития биполярного расстройства. Перед началом лечения антидепрессантами больные должны быть тщательно обследованы с целью выявления у них какого-либо риска возникновения биполярного расстройства. Такое обследование должно включать детальное изучение истории болезни пациента, в том числе наличия суицидальных попыток, биполярных расстройств и депрессии у членов семьи. Следует учитывать, что Рексетин не утвержден для лечения депрессии при биполярном расстройстве. Как и другие антидепрессанты, Рексетин следует применять с осторожностью у больных с манией в анамнезе.
Тамоксифен. По данным некоторых исследований выявлено, что эффективность тамоксифена, измеряемая риском появления рецидива рака молочной железы/летальных случаев, может быть снижена при сочетанном применении с Рексетином, поскольку пароксетин является необратимым ингибитором CYP 2D6 (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Этот риск повышается с увеличением продолжительности сочетанного применения. При лечении рака молочной железы тамоксифеном пациенту назначают альтернативный антидепрессант с незначительным или полным отсутствием ингибирования CYP 2D6.
Переломы костей. По данным эпидемиологических исследований по изучению риска возникновения переломов костей, при применении некоторых антидепрессантов, включая СИОЗС, сообщалось об ассоциативной связи с переломами. Риск возникает при лечении и является самым высоким на начальных стадиях терапии. При лечении больных препаратом Рексетин следует принимать во внимание возможность возникновения переломов костей.
Ингибиторы МАО. Лечение препаратом Рексетин следует начинать с осторожностью, не ранее чем через 2 нед после прекращения приема ингибиторов МАО; дозу следует повышать постепенно — до достижения оптимальной реакции.
Нарушение функции почек/печени. Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с тяжелым нарушением функции почек или печени (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом может измениться гликемический контроль на фоне лечения селективными СИОЗС. Может потребоваться коррекция дозы инсулина и/или пероральных противодиабетических препаратов. Кроме того, получены данные, указывающие на возможность повышения концентрации глюкозы при одновременном применении пароксетина и правастатина.
Эпилепсия. Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов с эпилепсией.
Судорожные припадки. Среди больных, принимающих пароксетин, судорожные припадки возникают с частотой <0,1%. При возникновении судорог лечение пароксетином необходимо прекратить.
Электросудорожная терапия (ЭСТ). Опыт одновременного применения пароксетина и ЭСТ ограничен.
Глаукома. Пароксетин, подобно другим СИОЗС, может привести к мидриазу, что требует соблюдать осторожность при лечении пациентов с узкоугольной глаукомой.
Кардиологические заболевания. При лечении пациентов с кардиологическими заболеваниями необходимы обычные меры предосторожности.
Гипонатриемия редко возникает на фоне лечения пароксетином, в основном у пациентов пожилого возраста. После отмены пароксетина гипонатремия обычно проходит.
Кровотечения. После лечения пароксетином отмечали кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки (включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения). Поэтому препарат следует применять с осторожностью при лечении больных, которые одновременно принимают препараты с повышенным риском появления кровотечения, а также больных с частыми кровотечениями или с предрасположенностью к ним. Пациенты пожилого возраста могут быть подвержены повышенному риску развития кровотечений, которые связаны с менструацией.
Симптомы, возникающие у взрослых при отмене пароксетина. По данным клинических исследований, у взрослых побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 30% больных по сравнению с 20% больных, получавших плацебо. Появление симптомов при отмене препарата не аналогично ситуации, когда возникают привыкание или зависимость от препарата при злоупотреблении им.
Сообщалось о таких симптомах, как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрошока и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, судороги, повышенное потоотделение, головная боль, диарея. В общем эти симптомы являются легкими или имеют умеренный характер, хотя у некоторых пациентов они могут быть более интенсивными. Они возникают обычно в течение первых нескольких дней после отмены препарата, но отмечены единичные случаи возникновения этих симптомов у пациентов, которые случайно пропускали прием одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 нед, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть длительным (2–3 мес и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене препарата дозу снижать постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей больного (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Симптомы, возникающие у детей и подростков при отмене пароксетина. У детей и подростков побочные действия при отмене лечения пароксетином возникали у 32% больных по сравнению с 24% больных, получавших плацебо. После отмены препарата возникали такие побочные эффекты (с частотой не менее чем у 2% пациентов и в 2 раза выше по сравнению с плацебо-группой): эмоциональная лабильность (включая суицидальные намерения, попытки самоубийства, изменения настроения и плаксивость), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Применение в период беременности и кормления грудью. Фертильность. Полученные на животных данные показывают, что пароксетин может влиять на качество спермы. Полученные in vitro с человеческим материалом данные могут указывать на некоторое влияние на качество спермы; однако описаны отдельные случаи, в которых эффекты СИОЗС (в том числе пароксетина) на качество спермы были обратимыми. Влияние на фертильность человека пока не исследовано.
Беременность. По данным исследований на животных, тератогенного или эмбриотоксического эффекта не выявлено.
Некоторые эпидемиологические исследования указывают на возможное повышение риска врожденных аномалий развития, в частности сердечно-сосудистой системы (например дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки), при применении пароксетина в I триместр беременности. Данные показывают, что риск рождения ребенка с врожденным пороком развития сердечно-сосудистой системы после применения матерью пароксетина составляет <2/100 по сравнению с 1/100 в общей популяции.
Врач, который назначает лечение, должен рассмотреть альтернативные варианты для беременных или женщин, планирующих беременность, и назначать пароксетин лишь тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В случае принятия решения о прекращении лечения беременной следует за дополнительной информацией обратиться в соответствующие разделы инструкции по применению лекарственных средств, где описаны дозы и симптомы, возникающие при прекращении лечения пароксетином (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Есть сообщения о преждевременном рождении детей у женщин, принимавших препарат Рексетин или другие СИОЗС, хотя причинных взаимосвязей с приемом препарата не установлено.
Необходимо обследовать новорожденных, если беременная продолжала принимать Рексетин в III триместр беременности, поскольку есть сообщения о развитии осложнений у новорожденных при лечении матери препаратом Рексетин или другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина в этот период, хотя причинная взаимосвязь с приемом препарата не установлена. Сообщалось о таких эффектах: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры тела, трудности при кормлении, рвота, гипогликемия, гипертензия, гипотензия, гиперрефлексия, тремор, дрожь, возбудимость, летаргия, постоянный плач и сонливость. В некоторых сообщениях симптомы были описаны как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев они возникают сразу или вскоре (<24 ч) после родов.
В эпидемиологических исследованиях прием СИОЗС (включая пароксетин) в период беременности, особенно на поздних сроках, был связан с повышением риска персистирующей легочной гипертензии новорожденных (ПЛГН). У женщин, принимавших СИОЗС на поздних сроках беременности, такой риск повышался в 4–5 раз по сравнению с общей группой пациентов (1–2 случая на 1000 беременных в общей группе пациентов).
Грудное вскармливание. Небольшое количество пароксетина проникает в грудное молоко. Признаков влияния препарата на новорожденных не выявлено, однако Рексетин не следует применять в период кормления грудью, кроме случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для ребенка.
Дети. Препарат не показан для лечения детей.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Опыт применения пароксетина в клинической практике свидетельствует, что этот препарат не влияет на когнитивные функции или психомоторные реакции. Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов следует предупредить о возможном нарушении способности управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами во время лечения.
Не рекомендуется одновременное применение пароксетина и этанола, хотя пароксетин не усиливает негативное влияние алкоголя на психомоторные функции.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

серотонинергические препараты. Применение пароксетина, как и других СИОЗС, вместе с серотонинергическими лекарственными препаратами может повышать частоту эффектов, связанных с 5-HT-рецепторами (серотониновый синдром, см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Применять пароксетин с такими серотонинергическими препаратами, как L-триптофан, триптаны, трамадол, другие СИОЗС, литий, фентанил и трава зверобоя (Hypericum perforatum), следует с осторожностью и с обязательным тщательным контролем клинического состояния пациента. Сочетанное применение пароксетина и ингибиторов МАО (включая линезолид — антибиотик, который является обратным неселективным ингибитором МАО, и метилтионина хлорид (метиленовый синий)) противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пимозид. По данным исследования относительно сочетанного применения разовой низкой дозы пимозида (2 мг) и пароксетина, зафиксировано повышение уровня пимозида. Это объяснялось известными CYP D26-ингибирующими свойствами пароксетина. В связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его способностью удлинять интервал Q–T сочетанное применение пимозида и пароксетина противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных веществ. Метаболизм и фармакокинетика пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибирования ферментов, принимающих участие в метаболизме лекарственных средств.
При одновременном применении пароксетина с препаратами, которые ингибируют ферменты, рекомендуется назначать наиболее низкие эффективные дозы. При сочетанном применении с препаратами, которые индуцируют ферменты (карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин), потребности в изменении начальной дозы пароксетина нет. Изменять дозу в течение последующего лечения необходимо в соответствии с клиническим эффектом (переносимость и эффективность).
Миорелаксанты. СИОЗС могут снижать активность холинэстеразы плазмы крови, что приводит к увеличению выраженности нейромышечно-блокирующего действия мивакурия и суксаметония.
Фосампренавир/ритонавир. Сочетанное применение фосампренавира/ритонавира с пароксетином существенно снижает плазменный уровень пароксетина. Изменять дозу в течение последующего лечения необходимо в зависимости от клинического эффекта (переносимость и эффективность).
Проциклидин. При ежедневном приеме пароксетина значительно повышаются плазменные концентрации проциклидина. При появлении антихолинергических эффектов дозу проциклидина следует снизить.
Противосудорожные препараты. Карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия: сочетанное применение не влияет на фармакокинетический/фармакодинамический профиль у пациентов с эпилепсией.
Подавление пароксетином изофермента CYP 2D6. Пароксетин, как и другие антидепрессанты — СИОЗС, замедляет активность фермента CYP 2D6 системы цитохрома P450. Угнетение CYP 2D6 может приводить к повышению в плазме крови концентрации одновременно введенных препаратов, метаболизирующихся этим ферментом. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин), фенотиазиновые нейролептики (например перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, некоторые антиаритмические средства из группы Tс (например пропафенон и флекаинид) и метопролол.
Тамоксифен имеет важный активный метаболит эндоксифен, продуцируемый CYP 2D6, и является важной составляющей эффективности тамоксифена. Необратимое ингибирование CYP 2D6 пароксетином приводит к снижению концентрации эндоксифена в плазме крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
CYP 3A4. В экспериментах in vivo сочетанное применение Рексетина и терфенадина — субстрата для фермента CYP 3A4 — при достижении постоянной концентрации в крови не сопровождалось влиянием Рексетина на фармакокинетику терфенадина. Аналогичное in vivo изучение взаимодействия не выявило какого-либо влияния препарата на фармакокинетику алпразолама и наоборот. Одновременное введение Рексетина и терфенадина, алпразолама и других препаратов, которые являются субстратами для CYP 3A4, не может быть опасным.
При проведении клинических исследований выявлено, что на всасывание или фармакокинетику Рексетина не влияют или почти не влияют (то есть не требуют изменения дозы) следующие факторы: еда, антациды, дигоксин, пропранолол, алкоголь.
Пароксетин не усиливает нарушения умственных и моторных реакций, вызванных действием алкоголя, однако употреблять алкогольные напитки во время лечения не рекомендуют.
Пероральные антикоагулянты. При сочетанном применении пероральных антикоагулянтов и пароксетина возможно возникновение фармакодинамического взаимодействия, которое может вызвать повышение антикоагулянтной активности и риска кровотечений. Поэтому пароксетин больным, которые лечатся пероральными антикоагулянтами, следует назначать с осторожностью.
НПВП, ацетилсалициловая кислота и другие антитромбоцитарные агенты. При сочетанном применении НПВП/ацетилсалициловой кислоты и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, которое может вызвать повышение риска кровотечений. С осторожностью следует назначать пароксетин одновременно с препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов или повышающими риск развития кровотечений.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

в случае передозировки пароксетина, кроме симптомов, указанных в разделе ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, отмечали повышение температуры тела, изменения АД, непроизвольные сокращения мышц, тревожность и тахикардию.
Все эти эффекты у пациентов основном проходили без тяжелых последствий даже после применения дозы 2000 мг. Иногда отмечались кома или изменения параметров ЭКГ, очень редко — летальные исходы, но в основном в таких случаях Рексетин принимали вместе с другими психотропными средствами и иногда с алкоголем.
Лечение. Специфический антидот неизвестен. Лечение передозировки должно включать общие терапевтические мероприятия, такие же, как и при передозировке других антидепрессантов. Показано проведение поддерживающего лечения при контроле жизненно важных показателей и тщательном наблюдении за состоянием больного.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

при температуре не выше 30 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Рексетин аналоги

Аналоги по действующему веществу