ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Наропин содержит ропивакаин, чистый энантиомер, который является местным анестетиком амидного типа. Ропивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через мембраны нервных клеток. Подобные эффекты отмечают при возбуждении мембран клеток мозга и миокарда.
Ропивакаин обладает анестезирующим и анальгезирующим эффектом. При применении препарата в высоких дозах достигается хирургическая анестезия, в низких — сенсорная блокада (анальгезия) и непрогрессирующая моторная блокада. Продолжительность и интенсивность блокады ропивакаином не потенцируется при сочетании с эпинефрином.
Ропивакаин in vitro показал менее негативный изотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин.
Определение влияния на сердечную деятельность, проведенное in vivo в исследованиях на животных, показало, что ропивакаин обладает более низкой токсичностью, чем бупивакаин. Это различие было как качественным, так и количественным.
Применение ропивакаина в стандартных дозах вызывает меньшее расширение комплекса QRS, чем бипувакаин, однако прием ропивакаина и левобупивакаина в высоких дозах более влияет на расширение комплекса, чем бупивакаин в тех же дозах.
Прямые сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков включают замедление проводимости, негативный инотропизм, аритмию вплоть до остановки сердца. После введения ропивакаина собаки, получавшие в/в дозы вплоть до наступления признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности, легче подвергались реанимации, чем после введения левобупивакаина и бупивакаина, несмотря на более высокую свободную концентрацию в плазме крови. Это указывает на более широкие границы безопасности применения ропивакаина при случайной в/в инъекции или передозировке.
После применения ропивакаина у здоровых добровольцев, получавших в/в инфузии, выявлен значительно более низкий потенциал токсичности со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы, чем после применения бупивакаина. Симптомы со стороны ЦНС при применении этих препаратов подобны, но при приеме бупивакаина возникают при более низких дозах и концентрациях в плазме крови, а также более продолжительные. Ропивакаин в меньшей степени вызывает расширение комплекса QRS, чем бупивакаин.
Косвенные сердечно-сосудистые эффекты (гипотензия, брадикардия) могут развиваться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады.
При попадании в систему кровообращения большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы.
Фармакокинетика. Величина рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения равняется 141 (25 °C n-октанол/фосфатным буфером при pH 7,4).
Абсорбция. Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от введенной дозы, пути введения и перфузии на участке введения. Ропивакаин демонстрирует линейную фармакокинетику, а C_max в плазме крови пропорциональны дозе.
Ропивакаин демонстрирует полную и двуфазную абсорбцию из эпидурального пространства, Т_½ двух фаз составляет около 14 мин и 4 ч соответственно. Медленная абсорбция является фактором, который ограничивает скорость выведения ропивакаина и объясняет, почему Т_½ после эпидурального применения больше, чем после в/в введения.
Распределение. Ропивакаин связывается в плазме крови преимущественно с кислыми α₁-гликопротеинами, несвязанная фракция составляет около 6%. Объем распределения в равновесном состоянии составляет 47 л. Отмечали повышение общей концентрации в плазме крови ропивакаина и гипеколилксилидина (РРХ) при эпидуральной инфузии, которое зависело от послеоперационного увеличения кислых α₁-гликопротеинов. Повышение концентрации несвязанного фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньше, чем повышение концентрации общего ропивакаина. Средняя концентрация несвязанного РРХ была приблизительно в 7–9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина после эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 ч включительно.
Метаболизм. Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путем ароматического гидроксилирования до гидроксиропивакаина с помощью цитохрома Р450 1A2 и путем N-дезалкилирования до РРХ с помощью CYP 3A4. РРХ является активным метаболитом. Порог токсической для ЦНС концентрации несвязанного РРХ в плазме крови у крыс был приблизительно в 12 раз выше, чем порог несвязанного ропивакаина. РРХ является метаболитом, имеющим небольшое значение после применения одноразовых доз, однако после продолжительной эпидуральной инфузии является основным метаболитом.
Нарушение функции почек незначительно влияет или не влияет на фармакокинетику ропивакаина. Почечный клиренс РРХ имеет значительную связь с клиренсом креатинина. Отсутствие корреляционной связи между экспозициями общего соединения и его несвязанной фракции, что выражается в виде AUC, и клиренс креатинина указывают на то, что общий клиренс РРХ включает в дополнение к экскреции почками непочечный путь выведения. У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек может проявляться повышенный уровень экспозиции к РРХ в результате низкого непочечного клиренса. Поскольку токсическое воздействие на ЦНС ниже для РРХ по сравнению с ропивакаином, клинические последствия такого воздействия при проведении краткосрочного лечения рассматриваются как незначительные.
Выведение. Метаболиты выводятся с мочой. Около 1% разовой дозы ропивакаина выводится в неизмененном виде как ропивакаин. Общий плазматический клиренс ропивакаина составляет около 440 мл/мин, клиренс несвязанного ропивакаина составляет 8 л/мин, а почечный клиренс — 1 мл/мин. Т_½ — 1,8 ч, а коэффициент промежуточной печеночной экстракции — 0,4.
Дети. По результатам исследований установлено, что у детей в возрасте от 1 года до 12 лет фармакокинетика ропивакаина не зависит от возраста. В этой группе общий плазматический клиренс ропивакаина составляет 7,5 мл/мин/кг, плазматический клиренс несвязанного ропивакаина 0,15 л/мин/кг. Объем распределения в равновесном состоянии — 2,4 л/кг, несвязанная фракция ропивакаина — 5%, а Т_½ — 3 ч. Ропивакаин демонстрирует двуфазную абсорбцию в каудальном пространстве. Клиренс связан с массой тела и подобен клиренсу у взрослых.

ПОКАЗАНИЯ:

анестезия при хирургических вмешательствах:

эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;
блокада нервных сплетений;
блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия.

Купирование острой боли:

продолжительная эпидуральная инфузия или периодические болюсные инъекции для устранения послеоперационной боли или обезболивания родов;
блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия;
внутрисуставные инъекции;
продолжительная блокада периферических нервов путем инфузии или периодических инъекций, например для устранения послеоперационной боли.

Купирование острой боли у детей (во время и после хирургического вмешательства):

каудальная блокада для устранения боли у новорожденных, детей грудного возраста и детей в возрасте до 12 лет включительно;
продолжительная эпидуральная инфузия у новорожденных, детей грудного возраста и детей в возрасте до 12 лет включительно.

ПРИМЕНЕНИЕ:

Наропин вводит только врач с опытом проведения регионарной анестезии или введение проводят под его контролем. Следует применять наиболее низкие дозы для достижения адекватной анестезии.
Взрослые и дети в возрасте старше 12 лет. Ниже приведены рекомендуемые дозы; дозирование необходимо корригировать относительно степени блокады и общего состояния пациента.
Анестезия при хирургических вмешательствах требует применения препарата в высокой дозе и более высокой его концентрации, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которой обычно необходима концентрация 2 мг/мл. Для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл.

Процедура	Концентрация препарата, мг/мл	Доза, мл	Доза, мг	Начало действия, мин	Продолжительность действия, ч
Анестезия при хирургических вмешательствах
Люмбальная эпидуральная инъекция для проведения хирургического вмешательства	7,5 10	15–25 15–20	113–188 150–200	10–20 10–20	3–5 4–6
Люмбальная эпидуральная инъекция для проведения кесаревого сечения	7,5	15–20	113–150	10–20	3–5
Торакальная эпидуральная инъекция для послеоперационной обезболивающей блокады	7,5	5–15 в зависимости от уровня инъекции	38–113 мг	10–20	–
Блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия
Блокада плечевого сплетения	7,5	10–40	225–300¹	10–25	6–10
Блокада небольших и средних нервов и инфильтрационная анестезия	7,5	1–30	7,5–225	1–15	2–6
Купирование острой боли
Люмбальное эпидуральное введение
Болюс	2	10–20	20–40	10–15	0,5–1,5
Периодические инъекции (дополнительные дозы), например, для обезболивания при родах	2	10–15 с интервалами как минимум 30 мин	20–30	–	–
Люмбальное эпидуральное введение на поясничном уровне
Продолжительная инфузия, например, для послеоперационного обезболивания или обезболивания родов	2	6–14 мл/ч	12–28 мг/ч	–	–
Торакальное эпидуральное введение
Продолжительная инфузия, например, для послеоперационного обезболивания	2	6–14 мл/ч	12–28 мг/ч	–	–
Блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия	2	1–100	2–200	1–5	2–6
Внутрисуставная инъекция³ (например при артроскопии коленного сустава)	7,5	20	150²	–	2–6
Блокады периферических нервов (бедренная или межлестничная блокада) Продолжительная инфузия или периодические инъекции (например для послеоперационного обезболивания)	2	5–10 мл/ч	10–20 мг/ч	–	–

Дозы, приведенные в таблице, необходимы для обеспечения клинически приемлемой блокады, их следует рассматривать как рекомендуемые для взрослых.
Существуют значительные индивидуальные колебания относительно времени начала и продолжительности эффекта.
¹Дозу для блокады нервного сплетения следует корригировать в зависимости от места введения и состояния пациента. При межлестничной блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения может наблюдаться повышение частоты тяжелых побочных реакций независимо от примененного местного анестетика.
²При введении дополнительной дозы ропивакаина с помощью любой другой методики одному и тому же пациенту не следует превышать общей границы дозы 225 мг.
³После выхода препарата на рынок появились сообщения о развитии хондролиза у пациентов, получавших длительную инфузию для проведения внутрисуставной местной анестезии. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным показанием к применению препарата.
Важно соблюдать особую осторожность для предупреждения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно со скоростью 25–50 мг/мин или отдельными дозами, постоянно следя за состоянием пациента. При эпидуральном введении инъекций в высоких дозах рекомендуется ввести тестовую дозу 3–5 мл ксилокаина эпинефрина. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например кратковременное повышение ЧСС, а случайное интратекальное введение — спинальную блокаду. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.
При блокаде плечевого нервного сплетения путем введения 40 мл Наропина в концентрации 7,5 мг/мл С_max ропивакаина в плазме крови у некоторых пациентов может приближаться к уровню, при котором описывали легкие симптомы токсического влияния на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл Наропина с концентрацией 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина).
При проведении продолжительной инфузии или повторных болюсных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или местного повреждения нерва. Суммарные дозы ропивакаина до 800 мг включительно, которые вводили на протяжении 24 ч, хорошо переносили взрослые пациенты во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошую переносимость отмечали у взрослых при продолжительных эпидуральных инфузиях, которые проводили после хирургического вмешательства на протяжении 72 ч со скоростью инфузии до 28 мг/ч.
Купирование послеоперационной боли: блокаду проводят перед хирургическим вмешательством путем введения Наропина 10 или 7,5 мг/мл или после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения Наропина 7,5 мг/мл. Анальгезию поддерживают эпидуральной инфузией Наропина 2 мг/мл. Клинические исследования продемонстрировали, что инфузия со скоростью 6–14 мл (12–28 мг/ч) обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев отмечают лишь слабый и непрогрессирующий моторный блок. Эта методика позволяет в значительной мере уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидных анальгетиков.
Также проводили клинические исследования, в которых для послеоперационного обезболивания применяли эпидуральную инфузию только Наропина или Наропина в комбинации с фентанилом (1–4 мкг/мл) на протяжении 72 ч. При применении Наропина 2 мг/мл (6–14 мг/ч) выявляли эффективное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация Наропина и фентанила обеспечивала лучшее обезболивание, однако вызывала возникновение опиоидных побочных эффектов.
При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации >7,5 мг/мл или спинальное введение не проводилось.
При проведении длительной блокады периферических нервов путем продолжительной инфузии или повторных инъекций необходимо учитывать риск возникновения токсической концентрации препарата в плазме крови или местные повреждения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путем введения 300 мг Наропина в концентрации 7,5 мг/мл, а межлестничная блокада — 225 мг Наропина в концентрации 7,5 мг/мл. Далее анальгезию поддерживали введением Наропина 2 мг/мл. Скорость инфузии или периодические инъекции по 10–20 мг/ч на протяжении 48 ч обеспечивали достаточную анальгезию и хорошую переносимость.
Дети в возрасте до 12 лет

	Концентрация, мг/мл	Объем, мл/кг	Доза, мг/кг
Купирование острой боли до и после хирургического вмешательства
Разовая каудальная блокада у детей в возрасте до 12 лет Для распространения ниже уровня T_XII Дети с массой тела до 25 кг включительно	2	1	2
Продолжительная эпидуральная инфузия у детей с массой тела до 25 кг включительно
0–6 мес Болюс^а Инфузия продолжительностью до 72 ч	2 2	0,5–1 0,1 мг/кг/ч	1–2 0,2 мг/кг/ч
6–12 мес Болюс^а Инфузия продолжительностью до 72 ч	2 2	0,5–1 0,2 мг/кг/ч	1–2 0,4 мг/кг/ч
1 год–12 лет Болюс^б Инфузия продолжительностью до 72 ч	2 2	1 0,2 мг/кг/ч	2 0,4 мг/кг/ч

^аДля торакальных эпидуральных блокад рекомендуются дозы нижней границы интервала дозирования, тогда как для поясничной или каудальной эпидуральной блокады — верхней границы.
^бРекомендуется для поясничных эпидуральных блокад.
При применении у детей дозы, приведенные в таблице, следует рассматривать как рекомендуемые. Существуют случаи индивидуальных вариаций. Детям с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы, которая рассчитывается по нормальной массе тела.
Специфические рекомендации относительно дозирования
Объем каудальной эпидуральной инъекции можно корригировать с целью достижения контроля за распространением сенсорной блокады. Существует опыт безопасного применения доз до 3 мг/кг включительно. Опыт применения каудальных блокад у детей с массой тела >25 кг ограничен.
При применении рассчитанной дозы рекомендуется фракционировать общую дозу.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

гиперчувствительность к действующему веществу или любому из компонентов препарата; гиперчувствительность к местным анестетикам амидного типа. Гиповолемия.
Общие противопоказания для местного применения. Не применять для проведения в/в региональной анестезии, парацервикальной анестезии в акушерстве.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

в клинических исследованиях сообщалось о большом количестве симптомов. Многие из них представляли собой физиологические эффекты блокады и клинической ситуации. Физиологические эффекты блокады нервов могут возникать при применении всех типов местных анестетиков и включают гипотензию и брадикардию во время эпидуральной и интратекальной анестезии, а также явления, вызванные непосредственно спинальной пункцией (спинальная гематома, головная боль после дуральной пункции, менингит и эпидуральный абсцесс).
Побочные эффекты (возникают при всех видах блокад).
Очень часто (>1/10)
Общие: тошнота.
Со стороны системы кровообращения: гипотензия***.
Часто (>1/100)
Общие: повышение температуры, озноб, боль в спине.
Со стороны системы кровообращения: брадикардия*, тахикардия, гипертензия.
Со стороны ЦНС: парестезия, головокружение, головная боль*.
Со стороны ЖКТ: рвота****.
Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи*.
Иногда (>1/1000)
Общие: гипотермия*.
Со стороны системы кровообращения: синкопе*.
Со стороны ЦНС: тревожность, симптомы интоксикации со стороны ЦНС (судороги, большой эпилептический приступ, легкое головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, нарушение зрения, дизартрия, мышечные подергивания, тремор)**, гипестезия*.
Со стороны дыхательной системы: одышка*.
Редко (<1/1000)
Общие: аллергические реакции, в тяжелых случаях — анафилактический шок.
Со стороны системы кровообращения: остановка сердца, аритмии.
*Эти реакции чаще возникают после спинальной анестезии.
**Эти симптомы возникают из-за случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или быстрой абсорбции.
***Гипотензия менее распространена у детей (>1/100).
****Рвота очень часто возникает у детей (>1/10).
Побочные реакции сгруппированы по классам
Приведенные ниже побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой анестезии независимо от типа примененного местного анестетика.
Неврологические осложнения. Невропатии и дисфункция спинного мозга (синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста) были связаны со спинальной и эпидуральной анестезией.
Тотальная спинальная блокада. Тотальная спинальная блокада развивается при случайном интратекальном введении эпидуральной дозы или при применении очень высокой спинальной дозы. Системная передозировка и случайные внутрисосудистые инъекции могут вызывать серьезные побочные эффекты.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность.
Процедуру применения региональных анестетиков всегда следует проводить при наличии подготовленного оборудования для проведения неотложных реанимационных мероприятий.
Перед проведением блокады пациенту устанавливают внутривенные катетеры. Врач, проводящий блокаду, должен принять необходимые меры для избежания внутрисосудистых инъекций, а также иметь соответствующую подготовку и быть ознакомленным с диагнозом пациента и методами лечения побочных эффектов, системной интоксикации и других осложнений.
Большие блокады периферических нервов могут требовать применения большого объема местного анестетика на хорошо васкуляризированных участках, которые часто скрывают крупные сосуды, где существует высокий риск внутрисосудистой инъекции и/или системной абсорбции, которая может привести к высокой концентрации препарата в плазме крови.
Определенные процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в участки головы и шеи, могут быть связаны с высокой частотой тяжелых побочных реакций.
Следует с осторожностью проводить блокаду при наличии у пациентов AV-блокады II–III степени. Лица пожилого возраста и пациенты с прогрессирующим заболеванием печени, тяжелыми нарушениями функции почек или в неудовлетворительном общем состоянии должны находиться под тщательным наблюдением.
Пациенты, принимающие антиаритмические препараты III класса (например амиодарон), также должны находиться под наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов из-за возможности возникновения аддитивных эффектов со стороны сердца.
Существуют сообщения о случаях остановки сердца во время применения Наропина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после случайного внутрисосудистого введения у пациентов пожилого возраста и с сопутствующим заболеванием сердца. В некоторых случаях реанимация была осложненной. В случае остановки сердца могут быть необходимы продолжительные реанимационные меры для повышения достоверности положительного результата.
Ропивакаин метаболизируется в печени. Клинических и фармакокинетических исследований у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени не проводили.
Как правило, нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если препарат применяется для однократного введения или кратковременного лечения.
Ацидоз и снижение концентрации протеинов плазмы крови, которые часто отмечают у пациентов с ХПН, могут повышать риск системной токсичности. Этот риск также принимают во внимание у пациентов с недостаточным питанием и у тех, которым проводили лечение гиповолемического шока.
Эпидуральная и спинальная анестезия могут привести к гипотензии и брадикардии. Риск развития таких эффектов можно снизить путем в/в введения жидкости или инъекции вазопрессорного препарата. Гипотензию необходимо устранить быстро, например введением в/в 5–10 мг эфедрина, при необходимости введение повторяют.
При введении Наропина путем внутрисуставной инъекции следует соблюдать осторожность при подозрении на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образовавшихся во время хирургических вмешательств, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к повышению концентрации препарата в плазме крови.
Следует избегать продолжительного применения ропивакаина у пациентов, лечившихся ингибиторами CYP 1А2, такими как флувоксамин и эноксацин.
В случае передозировки или случайной внутрисосудистой инъекции могут возникнуть симптомы интоксикации со стороны ЦНС (судороги, нарушение сознания) и/или сердечно-сосудистой системы (аритмия, снижение АД, миокардиальная депрессия).
Период беременности и кормления грудью. Клинический опыт применения у беременных ограничен. Экспериментальные данные, полученные из исследований на животных, не указывают на повышенный риск отрицательного влияния на плод. Неизвестно, проникает ли ропивакаин в грудное молоко.
Дети. См. ПОКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ.
Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Кроме непосредственного анестезирующего эффекта, ропивакаин оказывает легкое временное влияние на двигательную активность и координацию движений.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

с осторожностью ропивакаин применяют сочетанно с лекарственными средствами, аналогичными по составу с местными анестетиками, а именно антиаритмическими средствами IВ класса, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными. Специфических исследований взаимодействия между местными анестетиками и антиаритмическими средствами ІІІ класса (например амиодароном) не проводили, однако в таком случае следует соблюдать осторожность при одновременном применении.
CYP 1А2 принимает участие в образовании гидроксиропивакаина, основного метаболита. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP 1А2, таких как флувоксамин и эноксацин, с Наропином может послужить причиной метаболического взаимодействия, которое приводит к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови. Следовательно, необходимо избегать продолжительного применения ропивакаина у пациентов, которым проводится лечение сильнодействующими ингибиторами CYP 1А2, такими как флувоксамин и эноксацин.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

токсичность. После случайных внутрисосудистых инъекций во время проведения блокад нервных сплетений или других периферических блокад могут быть судороги.
При спинальном применении возможность развития системной токсичности низкая. Интратекальное применение препарата в высоких дозах может привести к тотальной спинальной блокаде.
Симптомы. Системные токсические реакции главным образом затрагивают ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Такие реакции вызваны высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть обусловлена случайной внутрисосудистой инъекцией, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией с изобильно васкуляризированных участков. Симптомы со стороны ЦНС являются схожими для всех амидных местных анестетиков, тогда как сердечные симптомы в большей степени зависят от препарата как количественно, так и качественно.
Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15–60 мин после инъекции) вследствие медленного повышения концентрации местного анестетика в плазме крови.
Со стороны ЦНС проявления токсичности развиваются постепенно, с увеличением тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы обычно проявляются в виде легкого головокружения, периоральной парестезии, онемения языка, гиперакузии, звона в ушах и нарушения зрения. Дизартрия, судороги мышц и/или тремор являются серьезными симптомами, которые возникают перед началом генерализованных судорог. Эти признаки не следует по ошибке принимать за невротическое поведение.
После этого могут отмечать потерю сознания и большой эпилептический приступ длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния из-за повышенной мышечной активности и недостаточного газообмена в легких. В тяжелых случаях также может развиться остановка дыхания. Ацидоз усиливает токсические эффекты местных анестетиков.
Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за пределы ЦНС. Это происходит быстро, за исключением случаев введения очень большого количества лекарственного средства.
Сердечно-сосудистые эффекты представляют более серьезную опасность, которой, как правило, предшествуют признаки токсичности со стороны ЦНС, за исключением случаев, когда проводят общую анестезию или пациента вводят в состояние глубокой седации с помощью таких средств, как бензодиазипины или барбитураты. Как следствие высоких системных концентраций местных анестетиков возможно развитие артериальной гипотензии, брадикардии, артимии, а также остановка сердца. У детей бывает сложно определить ранние признаки токсичности местных анестетиков при проведении блокады во время общей анестезии.
Лечение. При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на быстрое прекращение судорог, поддержание оксигенации и кровообращения. Следует обеспечить подачу кислорода и при необходимости провести ИВЛ. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15–20 с, пациенту вводят в/в тиопентал натрия 1–3 мг/кг (обычно быстро купирует судороги) или в/в диазепам 0,1 мг/кг (действует значительно медленнее). Инъекция миорелаксанта (например суксаметония 1 мг/кг) быстро прекращает судороги, однако требует интубации и проведения ИВЛ.
При снижении АД/брадикардии вводят в/в вазопрессорные средства, такие как эфедрин 5–10 мг (через 2–3 мин можно повторить введение). В случае асистолии следует провести массаж сердца. Необходимо поддерживать оптимальный уровень оксигенации, вентиляции легких и кровообращения одновременно с коррекцией ацидоза.
При остановке сердца для достижения положительного результата может потребоваться проведение продолжительных реанимационных мер.
При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.
Тотальная спинальная блокада
Симптомы: редкой, но серьезной побочной реакцией при спинальной анестезии является распространенная или тотальная спинальная блокада, которая приводит к угнетению сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Угнетение сердечно-сосудистой функции вызывает обширная симпатическая блокада, которая может привести к гипотензии, брадикардии или даже остановке сердца. Угнетение дыхания может быть вызвано блокадой иннервации дыхательных мышц, включая диафрагму.
Лечение: при возникновении признаков обширной или тотальной спинальной блокады применение препарата следует немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на поддержание оксигенации и кровообращения. Следует обеспечить снабжение кислородом, а при необходимости провести ИВЛ.
При снижении АД/брадикардии вводят в/в вазопрессоры, такие как эфедрин 5–10 мг (через 2–3 мин можно повторить введение). В случае асистолии провести массаж сердца. Также важно проводить коррекцию ацидоза.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

при температуре ниже 30 °C. Не замораживать.
Наропин, р-р для инъекций, не содержит консервантов и предназначен только для одноразового применения.
Остатки р-ра следует утилизировать. Открытый пакет для инфузий можно применять на протяжении 24 ч. Неоткрытую упаковку не следует подвергать повторному автоклавированию. Если необходимо использование стерильных ампул, следует выбирать блистерные упаковки препарата.
Наропин, р-р для инъекций в контейнерах для инфузий (Polybag), является химически и физически совместимым со следующими препаратами:
Концентрация Наропина: 1–2 мг/мл

Дополнительный препарат	Концентрация, мкг/мл
Фентанила цитрат	1,0–10,0
Суфентанила цитрат	0,4–4,0
Морфина сульфат	20,0–100,0
Клонидина HСl	5,0–50,0

Смеси химически и физически стабильны на протяжении 30 дней при температуре не выше 30 ˚С. При приготовлении смеси в палате ее необходимо использовать немедленно в связи с риском микробного загрязнения. При приготовлении на LAF-столе в чистой зоне смесь можно хранить на протяжении максимум 24 ч при температуре 2–8 ˚С. При приготовлении согласно методам, валидированным по GMP, срок хранения следует корригировать согласно результатам тестирования физико-химической стабильности и микробиологической чистоты.

Наропин раствор для инъекций 2 мг/мл,раствор для инъекций 10 мг/мл,раствор для инъекций 7.5 мг/мл, Aspen Pharma Trading (Ирландия)

Наропин

Naropin

Наропин — препарат, относящийся к группе местных анестетиков. Выпускается в трех дозировках: 2 мг, 7,5 мг и 10 мг. Действие направлено на обратимую блокировку нервных импульсов по волокнам. Рекомендован для эпидуральной анестезии при хирургических вмешательствах, а также для блокады нервов.

Состав

Действующее вещество: ропивакаин;

1 мл ропивакаина гидрохлорида моногидрата, что соответствует ропивакаина гидрохлорида 2 мг или 7,5 мг или 10 мг.

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, 2М раствор натрия гидроксида и/или 2М раствор соляной кислоты, вода для инъекций.

Показания к применению

Наропин 7,5 мг/мл и 10 мг/мл

Для взрослых и детей старше 12 лет для анестезии при хирургических вмешательствах:

эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;
блокада крупных нервов;
блокада периферических нервов.

Наропин 2 мг/мл

Для взрослых и детей старше 12 лет для купирования острой боли:

длительная эпидуральная инфузия или периодические болюсные инъекции для устранения послеоперационной боли или для обезболивания родов;
блокада периферических нервов;
длительная блокада периферических нервов путем продолжительной инфузии или периодических болезненных инъекций, например, для устранения послеоперационной боли.

Для младенцев в возрасте от 1 года и детей до 12 лет для купирования острой боли (во время и после хирургического вмешательства):

периферическая блокада при однократном введении препарата.

Для новорожденных, младенцев в возрасте от 1 года и детей до 12 лет для каудальной эпидуральной блокады (во время и после хирургического вмешательства):

длительная эпидуральная инфузия.

Способ применения

Наропин должны вводить только врачи, имеющие опыт проведения регионарной анестезии или под их наблюдением. Для достижения достаточной степени анестезии необходимо применять минимальные возможные дозы препарата.

Взрослые и дети старше 12 лет

Ниже приводятся рекомендуемые дозы препарата; дозировку следует корректировать в соответствии со степенью блокады и общего состояния пациента.

Анестезия при хирургических вмешательствах обычно требует высоких доз и более высоких концентраций, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которого обычно рекомендуется концентрация 2 мг/мл. Однако для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл.

Существуют значительные индивидуальные колебания относительно времени начала и продолжительности эффекта.

1) Дозу для блокады нервного сплетения следует корректировать в зависимости от места введения препарата и состояния пациента. При межлестничной блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения возможно повышение частоты серьезных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика.

2) При введении дополнительной дозы ропивакаина с помощью любой другой методики одному и тому же пациенту не следует превышать суммарной дозы 225 мг.

3) После выхода препарата на рынок сообщалось о развитии хондролиз у пациентов, получавших длительную инфузию для проведения внутрисуставной местной анестезии. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным путем применения препарата.

Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25–50 мг/мин или отдельными дозами, постоянно следя за состоянием пациента. При эпидуральном введении рекомендуется ввести тестовую дозу 3–5 мл ксилокаина адреналина. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение может привести к появлению признаков спинальной блокады. При возникновении симптомов интоксикации введения препарата следует немедленно прекратить.

При проведении эпидуральной блокады при хирургических вмешательствах применяют одноразовые дозы до 250 мг ропивакаина, которые хорошо переносятся.

При блокаде плечевого нервного сплетения путем введения 40 мл препарата Наропина с концентрацией 7,5 мг/мл максимальные концентрации ропивакаина в плазме крови некоторых пациентов могут приближаться к уровню, при котором описывались легкие симптомы токсического воздействия препарата на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл препарата Наропин с концентрацией 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина).

При проведении длительной инфузии или повторных болезненных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или поражения местного нерва. Суммарные дозы до 675 мг ропивакаина, что вводили в течение 24 часов, хорошо переносились взрослыми пациентами во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость также наблюдалась у взрослых при длительной эпидуральной инфузии, которые проводили после хирургического вмешательства в течение 72 часов со скоростью инфузии до 28 мг/час. У ограниченного количества пациентов введение более высоких доз препарата (до 800 мг/сут) сопровождалось появлением относительно небольшого количества нежелательных реакций.

Купирование послеоперационной боли. Блокаду проводят перед хирургическим вмешательством путем введения препарата Наропин 10 мг/мл или 7,5 мг/мл после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения препарата Наропин 7,5 мг/мл. Анальгезию поддерживают эпидуральной инфузией препарата Наропин 2 мг/мл. Клинические исследования показали, что инфузия со скоростью 6–14 мл (12–28 мг) в час обычно обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующий моторный блок. Максимальная продолжительность эпидуральной блокады составляет 3 дня. Однако, следует проводить тщательный мониторинг обезболивающего действия препарата для того, чтобы удалить катетер, как только болевое состояние позволит это. Эта методика позволяет в значительной степени уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидных анальгетиков.

Также проводились клинические исследования, в которых Наропин в дозе 2 мг/мл применяли отдельно или в сочетании с фентанилом (1–4 мкг/мл) в течение 72 часов в виде эпидуральной инфузии для послеоперационного обезболивания. Наропин 2 мг/мл (6–14 мг/ч) обеспечивал адекватное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация препарата Наропин с фентанилом обеспечивала лучшее обезболивание, однако вызывала нежелательные опиоидные эффекты.

При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации более 7,5 мг/мл спинальной применение не задокументировано.

При проведении длительной блокады периферических нервов путем продолжительной инфузии или повторных инъекций следует учитывать риск достижения токсической концентрации препарата в плазме крови или причинение местного неврологического поражения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путем введения 300 мг Наропина с концентрацией 7,5 мг/мл, а межлестничная блокада — путем введения 225 мг Наропина с концентрацией 7,5 мг/мл. Далее анальгезию поддерживали введением препарата Наропин в дозе 2 мг/мл. Скорость инфузий или периодические инъекции по 10–20 мг в час в течение 48 часов обеспечивали достаточную анальгезию и хорошо переносились.

Дети до 12 лет

Существуют случаи индивидуальных вариаций. Детям с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы, которая рассчитывается по идеальной массе тела. Объем препарата для проведения каудальной эпидуральной блокады при однократном введении препарата и объем препарата для проведения эпидуральной блокады при введении болезненных доз препарата не должен превышать 25 мл для любого пациента.

Применение ропивакаина в дозах 7,5 и 10 мг/мл детям может привести к системному токсическому воздействию и влиянию препарата на центральную нервную систему. Таким образом, для применения таким пациентам более приемлемым является низкий уровень концентраций (2 мг/мл).

Указания по дозам препарата для проведения периферической блокады у младенцев и детей представляют собой методологическую основу для применения препарата у детей без серьезных заболеваний. В отношении детей с серьезными заболеваниями рекомендуется применение более низких доз препарата и проведения тщательного мониторинга.

Применение ропивакаина недоношенным детям не было задокументировано.

Важно соблюдать большую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Во время введения препарата следует внимательно наблюдать за жизненно важными функциями пациента. При возникновении признаков токсического воздействия введение препарата следует немедленно прекратить.

При применении расчетных доз рекомендуется фракционирование общей дозы независимо от пути введения препарата.

Каудальная эпидуральная инъекция ропивакаина в дозе 2 мг/мл обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание ниже уровня Т12 у большинства детей, когда доза 2 мг/кг применяется в объеме 1 мл/кг. Объем каудальной эпидуральной инъекции может быть скорректирован, чтобы достичь контроля за распространением сенсорной блокады. Дозы до 3 мг/кг включительно при концентрации ропивакаина 3 мг/мл безопасно применяли детям в возрасте от 4 лет.

Опыт применения каудальных блокад детям с массой тела более 25 кг ограничен.

Дети

Препарат применяется в педиатрической практике.

Более подробную информацию по применению смотрите в инструкции.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к ропивакаину или любому из вспомогательных веществ.

Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа.

Общие противопоказания, связанные с эпидуральной или регионарной анестезией, независимо от того, какой местный анестетик применяется.

Внутривенная регионарная анестезия.

Парацервикальная анестезия в акушерстве.

Эпидуральная анестезия у пациентов с гиповолемией.

Форма выпуска

Для 2 мг/мл — по 100 мл в контейнере, по 1 контейнеру в контурной ячейковой упаковке, по 5 контурных ячейковых упаковок в картонной пачке.

Для 7,5 мг/мл и 10,0 мг/мл — по 10 мл в ампуле, по 1 ампуле в контурной ячейковой упаковке, по 5 контурных ячейковых упаковок в картонной пачке.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 30 °С. Не замораживать. Хранить в местах, недоступных для детей.

Указания по применению, поведения при утилизации

Наропина, раствор для инъекций, не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. Остатки раствора следует утилизировать. Открытый пакет для инфузий можно применять в течение 24 часов. Неоткрытых упаковку не следует подвергать повторному автоклавировании. Если необходимые стерильные с внешней поверхности ампулы или пакеты для инфузий, следует выбирать блистерной упаковки.

Производитель

Для 2 мг/мл — АстраЗенека Пти Лтд, 10–14 Картоум Роуд, Норт Райд, Новый Южный Уэльс 2113, Австралия.

Для 7,5 мг/мл 10,0 мг/мл — АстраЗенека АБ, Форскаргатан 18 Содерталье, 15185, Швеция.

Наропин аналоги

Аналоги по действующему веществу