ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика.
Механизм действия. Флуоксетин является селективным ингибитором обратного нейронального захвата серотонина, и это, вероятно, объясняет его механизм действия. Флуоксетин практически не имеет сродства к другим рецепторам, таким как α₁-, α₂- и β-адренергических, серотонинергических, допаминергических, гистаминергических (Н1), мускариновых и ГАМК-рецепторов.
Фармакокинетика. Флуоксетин хорошо всасывается в ЖКТ после перорального приема. Прием пищи не влияет на биодоступность.
Распределение. Флуоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы крови (около 95%) и распределяется (объем распределения: 20-40 л/кг). Равновесные концентрации в плазме крови достигаются после приема препарата в течение нескольких недель. Равновесные концентрации после длительного применения подобны концентрациям, которые наблюдаются на 4-5-й неделе приема препарата.
Метаболизм. Флуоксетин имеет нелинейный фармакокинетический профиль с эффектом первого прохождения через печень. C_max в плазме крови достигается через 6-8 ч после приема. Флуоксетин активно метаболизируется полиморфным ферментом CYP 2D6. Флуоксетин в основном метаболизируется в печени до активного метаболита норфлуоксетина (десметилфлуоксетина) путем деметилирования.
Выведение. Т_½ флуоксетина составляет 4-6 дней, норфлуоксетина — 4-16 дней. Такие длительные Т_½ являются причиной персистенции препарата в течение 5-6 недель после прекращения лечения. Выводится преимущественно почками (около 60%). Флуоксетин проникает в грудное молоко.
Специальные популяции/
Пациенты пожилого возраста. Кинетические параметры не изменяются у здоровых лиц пожилого возраста по сравнению с лицами младшего возраста.
Печеночная недостаточность. В случае печеночной недостаточности (алкогольного цирроза) Т_½ флуоксетина и норфлуоксетина увеличивается до 7 и 12 дней соответственно. Необходимо применение меньшей дозы или уменьшение количества приемов препарата.
Почечная недостаточность. После однократного приема флуоксетина у здоровых добровольцев и у пациентов с легкой, умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (анурией) кинетические параметры не отличались между ними. Однако после многократного приема может наблюдаться рост равновесных плазменных концентраций.

ПОКАЗАНИЯ:

большие депрессивные эпизоды.
Обсессивно-компульсивное расстройство.
Нервная булимия: флуоксетин показан как дополнение к психотерапии для уменьшения неконтролируемого переедания и с целью очищения кишечника.

ПРИМЕНЕНИЕ:

применять перорально в виде одной или нескольких разделенных доз, во время или в промежутке между приемами пищи.
Большие депрессивные эпизоды.
Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки. Дозировку следует пересматривать и, в случае необходимости, корректировать в течение первых 3-4 недель от начала терапии, а также после того, как сделаны выводы относительно её клинической целесообразности. Хотя при более высоких дозах возрастает риск возникновения нежелательных эффектов, у некоторых пациентов с недостаточным ответом на дозу 20 мг допускается постепенное ее увеличение до максимальной, что составляет 60 мг в сутки. Коррекцию дозировки следует проводить с осторожностью и с учетом индивидуальных особенностей пациента. Поддерживающую терапию следует проводить с применением самой низкой эффективной дозы. Пациенты с депрессией должны получать лечение в течение достаточного периода времени, не менее 6 мес, чтобы убедиться в отсутствии у них симптомов заболевания. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).
Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Хотя при более высоких дозах возрастает риск возникновения нежелательных эффектов, у некоторых пациентов с недостаточным ответом на дозу 20 мг через 2 недели допускается постепенное ее увеличение до максимальной, что составляет 60 мг в сутки.
Если в течение 10 недель лечения не наблюдается улучшения состояния пациента, лечение флуоксетином следует пересмотреть. Если был получен достаточный терапевтический ответ, лечение флуоксетином может быть продолжено индивидуально подобранной дозой. Хотя нет рекомендаций по продолжительности терапии, несмотря на то, что ОКР является хроническим заболеванием, целесообразным является решение вопроса о ее продолжении после 10 недель лечения у тех пациентов, у которых был получен достаточный клинический ответ. Коррекцию дозировки следует проводить с осторожностью и с учетом индивидуальных особенностей пациента. Поддерживающую терапию следует проводить с применением самой низкой эффективной дозы. Необходимость в терапии следует перегладать периодически. Существуют рекомендации по сопутствующему применению поведенческой психотерапии у пациентов с достаточным клиническим ответом на фармакотерапию. Нет данных о долгосрочной эффективности (более 24 недель) у пациентов с ОКР.
Нервная булимия. Рекомендуемая доза — 60 мг в сутки. Нет данных о долгосрочной эффективности (более 3 мес) у пациентов с нервной булимией.
Общие рекомендации. Рекомендуемую дозу можно увеличить или уменьшить. Нет должным образом оцененных данных относительно доз более 80 мг в сутки.
Пациенты пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность при увеличении дозы. Обычно суточная доза не должна превышать 40 мг. Максимальная рекомендуемая доза — 60 мг в сутки.
Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушением функции печени или в случае сопутствующего применения препаратов, которые потенциально могут взаимодействовать с флуоксетином, следует рассмотреть возможность приема более низкой дозы или уменьшить частоту приема (например, 20 мг каждый второй день).
Симптомы отмены терапии. Следует избегать внезапного прекращения терапии флуоксетином. При необходимости отменить терапию флуоксетином необходимо постепенное уменьшение дозы в течение по крайней мере 1-2 недель с целью уменьшения риска симптомов отмены. Если после снижения дозы или прекращения приема препарата возникают симптомы, которые трудно переносятся пациентом, может быть рассмотрен вопрос о возобновлении терапии в той дозе, которую применяли предварительно. Через некоторое время врач может возобновить постепенное уменьшение дозы, но с большей осторожностью. После отмены препарата действующее вещество циркулирует в организме в течение нескольких недель. Это следует иметь в виду при начале или прекращении лечения флуоксетином.
Дети. Лекарственное средство не применять детям.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к флуоксетину или к любому из других компонентов препарата. Флуоксетин противопоказан в сочетании с неселективными необратимыми ингибиторами МАО (например, ипрониазидом). Флуоксетин противопоказан в сочетании с метопрололом, который применяется при сердечной недостаточности.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

наиболее частыми побочными реакциями, о которых сообщали в течение лечения флуоксетином, были головная боль, тошнота, бессонница, усталость и диарея. Интенсивность и частота побочных реакций могут уменьшаться при продолжении терапии и, как правило, не приводят к прекращению терапии.

Очень часто	Часто	Нечасто	Редко
Со стороны крови и лимфатической системы
			Тромбоцитопения Нейтропения Лейкопения
Со стороны иммунной системы
			Анафилактические реакции Сывороточная болезнь
Со стороны эндокринной системы
			Несоответствующая секреция антидиуретического гормона
Метаболические нарушения и расстройства питания
	Снижение аппетита		Гипонатриемия
Психические нарушения
Бессонница	Тревожность Нервозность Беспокойство Напряженность Снижение либидо Нарушение сна Необычные сновидения	Деперсонализация Повышенное настроение Эйфорическое настроение Патологическое мышление Патологический оргазм Бруксизм Суицидальные мысли и поведение	Гипомания Мания Галлюцинации Ажитация Панические атаки Спутанность сознания Дисфемия Агрессия
Со стороны нервной системы
Головная боль	Нарушение внимания Головокружение Дисгевзия Летаргия Сонливость Тремор	Психомоторная гиперактивность Дискинезия Атаксия Нарушение координации движений Миоклонус Нарушение памяти	Судороги Акатизия Букоглосальный синдром Серотониновый синдром
Со стороны органов зрения
	Размытое зрение	Мидриаз
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата
		Звон в ушах
Со стороны сердца
	Ощущение сердцебиения Удлинение интервала QT на ЭКГ (QTcF ≥450 мсек)		Желудочковая аритмия, включая torsades de pointes
Со стороны сосудов
	Приливы	Гипотензия	Васкулит Вазодилатация
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
	Зевота	Диспноэ Носовое кровотечение	Фарингит Воспалительные процессы различной гистопатологии и/или фиброзы в легких
Со стороны ЖКТ
Диарея тошнота	Рвота Диспепсия Сухость во рту	Дисфагия Желудочно-кишечные кровотечения	Боль в пищеводе
Со стороны гепатобилиарной системы
			Идиосинкратический гепатит
Со стороны кожи и подкожной клетчатки
	Высыпания Крапивница Зуд Гипергидроз	Алопеция Повышенная склонность к синякам Холодный пот	Ангионевротический отек Экхимоз Реакция фоточувствительности Пурпура Мультиформная эритема Синдром Стивенса-Джонсона Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)
Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани
	Артралгия	Мышечные судороги	Миалгия
Со стороны почек и мочевыводящих путей
	Частое мочеиспускание	Дизурия	Задержка мочи Расстройства мочеиспускания
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез
	Гинекологические кровотечения Эректильная дисфункция Расстройства эякуляции	Сексуальная дисфункция	Галакторея Гиперпролактинемия Приапизм
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Повышенная утомляемость	Ощущение тревожности Озноб	Плохое самочувствие Патологические ощущения Ощущение холода Ощущение жара	Кровоточивость слизистых оболочек
Исследование
	Снижение массы тела	Повышение уровня трансаминаз Повышение уровня γ-глутамилтрансферазы

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

суицид/суицидальные мысли или ухудшение течения заболевания. Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинением себе вреда и самоубийством (событий, связанных с самоубийством). Этот риск сохраняется пока не наступает выраженная ремиссия. Поскольку улучшение может не наступать в течение первых нескольких или более недель лечения, за пациентами следует внимательно наблюдать пока не наступит такое улучшение. В целом клинический опыт показывает, что риск суицида может возрастать на ранних стадиях выздоровления.
Другие психиатрические состояния, для которых показано применение флуоксетина, также могут быть ассоциированы с повышенным риском событий, связанных с самоубийством. К тому же, эти состояния могут быть коморбидными с большим депрессивным расстройством. Поэтому следует соблюдать такие же меры безопасности при лечении пациентов с другими психическими расстройствами, что и при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством.
Известно, что пациенты, которые имеют в анамнезе события, связанные с суицидом, и которые демонстрируют значительную степень суицидального мышления до начала лечения, имеют больший риск возникновения суицидальных мыслей или попыток самоубийства. Поэтому они должны получать тщательный мониторинг во время приема препарата.
Метаанализ плацебо-контролируемых исследований применения антидепрессивных препаратов взрослыми пациентами с психическими расстройствами продемонстрировал рост риска суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет, принимающих антидепрессанты, по сравнению с плацебо. Во время терапии флуоксетином (особенно в начале лечения или при изменении дозы), следует тщательно наблюдать за пациентами, особенно теми, которые имеют высокий риск суицидального поведения. Пациентов (и лиц, ухаживающих за ними) следует предупредить о необходимости контролировать состояние пациента и, в случае любого ухудшения течения заболевания, появления суицидального поведения/мыслей или необычных изменений в поведении, немедленно обращаться за медицинской помощью.
Сердечно-сосудистые эффекты. В постмаркетинговом периоде сообщали о случаях удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, включая «torsades de pointes» (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ и ПЕРЕДОЗИРОВКА). Флуоксетин следует с осторожностью применять в следующих случаях:
– врожденное удлинение интервала QT, наличие в семейном анамнезе удлинения интервала QT или других клинических состояний, которые могут приводить к аритмии (например, гипокалиемия и гипомагниемия, брадикардия, острый инфаркт миокарда или декомпенсированная сердечная недостаточность);
– повышение концентрации флуоксетина (например, при печеночной недостаточности);
– одновременное применение с лекарственными средствами, которые, как известно, вызывают пролонгацию интервала QT и/или «torsade de pointes» (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
При лечении пациентов со стабильной болезнью сердца следует провести ЭКГ до начала терапии. Если во время лечения флуоксетином возникают симптомы сердечной аритмии, следует прекратить прием флуоксетина и сделать ЭКГ.
Неселективные необратимые ингибиторы моноаминоксидазы (например, ипрониазид). Сообщали об отдельных случаях серьезных и иногда летальных реакций у пациентов, получавших селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОЗС) в сочетании с неселективными необратимыми ингибитором моноаминоксидазы (ИМАО). Эти случаи характеризовались признаками, напоминающими серотониновый синдром (который может быть смешан с (или диагностированным как) нейролептическим злокачественным синдромом). Ципрогептадин или дантролен могут быть полезными для пациентов с такими реакциями. Симптомы лекарственного взаимодействия флуоксетина с неселективными необратимыми ИМАО включают: гипертермию, ригидность, миоклонус, расстройства вегетативной нервной системы с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей, изменения психического состояния, включающие спутанность сознания, раздражительность и чрезмерное возбуждение, прогрессирующие до делирия и комы.
Таким образом, флуоксетин противопоказан в сочетании с неселективными необратимыми ИМАО (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Учитывая двухнедельный эффект последнего, лечение флуоксетином следует начинать только через 2 недели после прекращения приема неселективного необратимого ИМАО. Аналогично, промежуток между завершением лечения флуоксетином и началом лечения неселективными необратимыми ИМАО должен быть не менее 5 недель.
Серотониновый синдром или подобные нейролептического злокачественного синдрома события. В редких случаях сообщалось о развитии серотонинового синдрома или подобных нейролептического злокачественного синдрома событий, связанных с лечением флуоксетином, особенно при его применении в комбинации с другими серотонинергическими (в т.ч. L-триптофан) и/или нейролептическими препаратами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ). Поскольку эти синдромы могут привести к потенциально опасным для жизни состояниям в случае появления событий, характеризующихся кластерами таких симптомов как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность (с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей), изменения психического состояния (включающие спутанность сознания, раздражительность, чрезмерное возбуждение, переходящее в делирий и кому) лечение флуоксетином следует прекратить и начать поддерживающую симптоматическую терапию.
Мания. Антидепрессанты следует с осторожностью применять у пациентов с манией или гипоманией в анамнезе. Как и в случае со всеми антидепрессантами, в случае появления у пациента признаков перехода заболевания в маниакальную фазу лечение флуоксетином следует прекратить.
Кровотечения. Сообщали о появлении на коже экхимозов и пурпуры при применении СИОЗС. Экхимозы при лечении флуоксетином возникали нечасто. Другие геморрагические проявления (гинекологические или желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки) также наблюдались редко. Пациентам, которые принимают СИОЗС и имеют кровотечения в анамнезе, следует соблюдать осторожность, особенно при одновременном применении пероральных антикоагулянтов и препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов (например, атипичные антипсихотические средства, такие как клозапин, фенотиазин, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства), или других лекарственных средств, которые могут увеличивать риск кровотечения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Судороги. При применении антидепрессантов существует потенциальный риск возникновения судорог. Поэтому, как и другие антидепрессанты, флуоксетин следует применять с осторожностью пациентам с судорогами в анамнезе. Терапию следует прекратить у пациентов, у которых развиваются судороги, или в случаях, когда наблюдается увеличение частоты приступов. Следует избегать применения флуоксетина у пациентов с нестабильными судорожными расстройствами/эпилепсией. За пациентами с контролируемой эпилепсией следует тщательно наблюдать (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Электрошоковая терапия (ЭШТ). При проведении ЭШТ у пациентов, принимавших флуоксетин, редко происходили случаи пролонгированных судорог. Поэтому у данных пациентов следует соблюдать осторожность.
Тамоксифен. Флуоксетин, мощный ингибитор CYP 2D6, может приводить к снижению концентрации эндоксифена, одного из важнейших активных метаболитов тамоксифена. Таким образом, по возможности следует избегать одновременного применения тамоксифена и флуоксетина (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ).
Акатизия/психомоторное возбуждение. Применение флуоксетина связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или тревожным беспокойством и необходимостью двигаться, часто с невозможностью стоять или сидеть. Возникновение таких симптомов вероятнее в первые недели лечения. У пациентов, у которых развились данные симптомы, увеличение дозы может быть опасным.
Сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом во время лечения СИОЗС может изменяться гликемический контроль. Гипогликемия возникала в течение лечения флуоксетином. После отмены препарата развивалась гипергликемия. Может потребоваться коррекция доз инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.
Функция печени/почек. Флуоксетин активно метаболизируется в печени и выводится почками. Пациентам со значительными нарушениями функции печени рекомендовано принимать низкую, например альтернативную, суточную дозу. Не было выявлено разницы между пациентами с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <10 мл/мин) или пациентами с нормальной функцией почек относительно уровней флуоксетина или норфлуоксетина в плазме крови при применении ими флуоксетина в дозе 20 мг в сутки в течение 2 месяцев.
Кожные высыпания и аллергические реакции. Сообщали о случаях кожных высыпаний, анафилактоидных реакций и прогрессирующих системных явлений, иногда серьезных (с участием кожи, почек, печени и легких). При появлении кожных высыпаний или других аллергических проявлений альтернативная этиология которых не может быть определена, прием флуоксетина следует прекратить.
Снижение массы тела. У пациентов, принимающих флуоксетин, может наблюдаться снижение массы тела, но оно обычно пропорционально начальной массе тела. Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения СИОЗС. Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно при внезапной отмене (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Риск возникновения симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность и дозу терапии и скорость уменьшения дозы. Чаще всего сообщали о головокружении, сенсорные нарушения (включая парестезию), нарушения сна (включая бессонницу и тяжелые сновидения), астению возбуждения или тревожность, тошноту и/или рвоту, тремор и головную боль. Симптомы отмены имеют умеренную или среднюю степень тяжести, но могут быть и тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения. Как правило, эти симптомы самостоятельно проходят в течение 2 недель, хотя у некоторых лиц они могут длиться 2-3 месяца или более. Поэтому рекомендуется постепенно уменьшать дозу флуоксетина при прекращении лечения в течение не менее 1-2 недель, в соответствии с потребностями пациента).
Мидриаз. Сообщали о возникновении мидриаза при применении флуоксетина, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении флуоксетина пациентам с повышенным внутриглазным давлением или риском возникновения острой закрытоугольной глаукомы.
Сексуальная дисфункция. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)/ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСИН) могут вызывать симптомы половой дисфункции (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Сообщалось о длительной половой дисфункции, когда симптомы продолжались, несмотря на прекращение применения СИОЗС/ИОЗСИН.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Отдельные эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышенном риске сердечно-сосудистых пороков, связанных с применением флуоксетина в течение I триместра. Механизм их возникновения неизвестен. В целом данные свидетельствуют, что риск рождения ребенка с сердечно-сосудистой патологией после применения флуоксетина матерью составляет 2/100 по сравнению с ожидаемым показателем таких дефектов примерно 1/100 в общей популяции. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение СИОЗС в период беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск персистирующей легочной гипертензии у новорожденных (ПЛГН). Наблюдаемый риск составлял примерно 5 случаев на 1000 беременностей. В общей популяции наблюдается от 1 до 2 случаев ПЛГН на 1000 беременностей. Флуоксетин не следует применять в период беременности кроме случаев, когда клиническое состояние женщины требует лечения флуоксетином и оправдывает потенциальный риск для плода. В период беременности следует избегать внезапного прекращения терапии (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Если флуоксетин применять в период беременности, следует соблюдать осторожность, особенно на поздних сроках или непосредственно перед началом родов, поскольку у новорожденных отмечали некоторые другие эффекты: возбудимость, тремор, гипотония, длительный плач, затруднение в сосании или засыпании. Эти симптомы могут указывать либо на серотонинергические эффекты, либо на синдром отмены. Время возникновения и продолжительность этих симптомов могут быть связаны с длительным Т_½ флуоксетина (4-6 дней) и его активного метаболита, норфлуоксетина (4-16 дней).
Кормление грудью. Известно, что флуоксетин и его метаболит норфлуоксетин проникают в грудное молоко человека. Сообщали о побочных явлениях у грудных детей. Если лечение флуоксетином считается необходимым, следует рассмотреть возможность прекращения кормления грудью; однако, если грудное вскармливание продолжается, следует назначать самую низкую эффективную дозу флуоксетина.
Фертильность. Данные, полученные в ходе исследований на животных, показали, что флуоксетин может влиять на качество спермы. Описания клинических случаев у людей с применением отдельных СИОЗС показали, что влияние на качество спермы является обратимым. Влияние на фертильность человека до сих пор не наблюдалось.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Флуоксетин не влияет или имеет незначительное влияние на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Хотя продемонстрировано, что флуоксетин не влияет на психомоторные показатели у здоровых добровольцев, любой психоактивный препарат может ухудшить восприятие или навыки. Пациентам следует рекомендовать избегать управления транспортными средствами или эксплуатации опасной техники, пока они не будут достаточно уверены, что применение флуоксетина не влияет на их работу.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

период полувыведения. При рассмотрении фармакодинамических или фармакокинетических взаимодействий лекарственных средств (например, при переходе от флуоксетина к другим антидепрессантам) следует иметь в виду, что флуоксетин и норфлуоксетин имеют длительный период полувыведения (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Противопоказанные комбинации.
Неселективные необратимые ингибиторы МАО (например, ипрониазид). Сообщали об отдельных случаях серьезных и иногда летальных реакций у пациентов, получавших селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОЗС) в сочетании с неселективными необратимыми ингибитором МАО.
Эти случаи характеризовались признаками, напоминающими серотониновый синдром (который может быть смешан с (или диагностированным как) нейролептическим злокачественным синдромом). Ципрогептадин или дантролен могут быть полезными для пациентов с такими реакциями. Симптомы лекарственного взаимодействия флуоксетина с неселективными необратимыми ИМАО включают: гипертермию, ригидность, миоклонус, расстройства вегетативной нервной системы с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей, изменения психического состояния, включающие спутанность сознания, раздражительность и чрезмерное возбуждение, прогрессирующие до делирия и комы. Таким образом, флуоксетин противопоказан в сочетании с неселективными необратимыми ИМАО (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Учитывая двухнедельный эффект последнего, лечение флуоксетином следует начинать только через 2 недели после прекращения приема неселективного необратимого ИМАО. Аналогично, промежуток между окончанием лечения флуоксетином и началом лечения неселективными необратимыми ИМАО должен быть не менее 5 недель. Метопролол, который применяется при сердечной недостаточности. Риск побочных явлений метопролола, включая чрезмерную брадикардию, может быть увеличен из-за ингибирования его метаболизма флуоксетином (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Нерекомендуемые комбинации.
Тамоксифен. В литературных источниках сообщали о фармакокинетическом взаимодействии между ингибиторами CYP 2D6 и тамоксифеном, что демонстрирует снижение на 65-75% плазменных уровней одной из наиболее активных форм тамоксифена, а именно - эндоксифена. В некоторых исследованиях сообщали о снижении эффективности тамоксифена при его одновременном применении с некоторыми антидепрессантами из группы СИОЗС. Поскольку нельзя исключить снижение эффективности тамоксифена, следует по возможности избегать одновременного его применения с мощными ингибиторами CYP 2D6, включая флуоксетин (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Алкоголь. Во время проведения исследований флуоксетин не повышал уровень алкоголя в крови и не усиливал действие алкоголя. Однако одновременное применение СИОЗС и алкоголя не рекомендуется.
ИМАО-A, включая линезолид и хлористый метилтиониний (метиленовый синий). Существует риск серотонинового синдрома, включая диарею, тахикардию, потливость, тремор, спутанность сознания или кому. Если одновременного применения этих активных веществ с флуоксетином невозможно избежать, следует проводить тщательное клиническое наблюдение и начинать прием сопутствующих лекарственных средств в наименьших рекомендованных дозах (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Меквитазин. Может возрастать риск побочных эффектов меквитазина (таких как удлинение интервала QT) вследствие ингибирования его метаболизма флуоксетином.
Комбинации, требующие осторожности.
Фенитоин. При комбинированном применении с флуоксетином отмечали изменения уровня фенитоина в крови. В некоторых случаях возникали проявления токсичности. Следует титровать дозы сопутствующего препарата и контролировать клиническое состояние пациентов.
Серотонинергические лекарственные средства (литий, трамадол, триптаны, триптофан, селегилин (ИМАО-B), зверобой (Hypericum perforatum)). Сообщали об умеренном серотониновом синдроме при одновременном применении СИОЗС с лекарственными средствами, которые также имеют серотонинергический эффект. Следовательно, одновременное применение флуоксетина с этими препаратами следует проводить с осторожностью, с более тщательным и частым клиническим мониторингом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Пролонгация интервала QT. Фармакокинетических и фармакодинамических исследований с применением флуоксетина и других лекарственных средств, пролонгирующих интервал QT, не проводили. Аддитивный эффект флуоксетина и этих лекарственных средств не может быть исключен. Таким образом, одновременный прием флуоксетина с лекарственными средствами, пролонгирующих интервал QT, такими как антиаритмические препараты класса IA и III, антипсихотические препараты (например, производные фенотиазина, пимозид, галоперидол), трициклические антидепрессанты, определенные антимикробные средства (например, спарфлоксацин, моксифлоксацин, эритромицин для в/в применения, пентамидин), противомалярийные препараты, особенно галофантрин, определенные антигистаминные препараты (астемизол, мизоластин) следует применять с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПЕРЕДОЗИРОВКА и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Препараты, влияющие на гемостаз (пероральные антикоагулянты, независимо от их механизма, антиагреганты, включая аспирин и НПВП). Существует риск усиления кровотечения. Необходимо проводить клинический мониторинг и более частое наблюдение за МНО при применении флуоксетина совместно с пероральными антикоагулянтами. Может потребоваться коррекция дозы во время лечения флуоксетином и после его прекращения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Ципрогептадин. Существуют отдельные сообщения о снижении антидепрессивной активности флуоксетина при его применении в комбинации с ципрогептадином. Лекарственные средства, вызывающие гипонатриемию Гипонатриемия является нежелательным эффектом флуоксетина. Применение в комбинации с другими лекарственными средствами, которые ассоциировались с гипонатриемией (например, диуретиками, десмопрессином, карбамазепином и окскарбазепином), может привести к повышению риска.
Лекарственные средства, снижающие эпилептогенный порог. Судороги являются нежелательным эффектом флуоксетина. Применение флуоксетина в комбинации с другими лекарственными средствами, которые могут снижать судорожный порог (например, трициклические антидепрессанты, другие СИОЗС, фенотиазины, бутирофеноны, мефлохин, хлороквин, бупропион, трамадол), может привести к повышению риска судорог.
Другие препараты, метаболизирующиеся CYP 2D6. Флуоксетин является сильным ингибитором фермента CYP 2D6, поэтому сопутствующая терапия лекарственными средствами, которые также метаболизируются этой ферментной системой, может привести к лекарственному взаимодействию, особенно с теми, которые титруются и имеют узкий терапевтический индекс (такие как флекаинид, пропафенон и небиволол), а также с атомоксетином, карбамазепином, трициклическими антидепрессантами и рисперидоном. Терапию такими лекарственными средствами следует начинать с наименьшей рекомендованной дозы или откорректировать до нее. Это также касается случаев, если флуоксетин применять в течении 5 недель.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

симптомы. Передозировка только одним флуоксетином обычно имеет умеренное течение. Симптомы передозировки могут включать тошноту, рвоту, судороги, сердечно-сосудистые расстройства, начиная с бессимптомных аритмий (включая нарушения синусового ритма и желудочковые аритмии) или изменений на ЭКГ, указывающих на удлинение интервала QT вплоть до остановки сердца (включая редко случаи «torsades de pointes»), расстройства дыхания, симптомы нарушений со стороны ЦНС (от возбуждения до комы). Летальные случаи, обусловленные передозировкой только флуоксетина, отмечались чрезвычайно редко.
Лечение. Рекомендованным является мониторинг сердечных и основных жизненно важных функций организма, наряду с общепринятыми симптоматическими и сопроводительными мероприятиями. Специфического антидота не существует. Форсированный диурез, диализ, гемоперфузия и заменяющее переливание крови малоэффективны. Активированный уголь, который можно использовать с сорбитолом, может быть таким же или более эффективным, чем рвота или промывание желудка. При лечении передозировки необходимо рассмотреть вероятность приема нескольких препаратов. Может потребоваться длительное тщательное медицинское наблюдение за пациентами, которые принимали чрезмерное количество трициклических антидепрессантов, а также если они принимают или недавно применяли флуоксетин.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Флутисал® капсулы твердые 20 мг блистер, №30 цены на карте