АКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Фуросемид. Влияние на организм человека

Фуросемид ― препарат сульфамида, который угнетает абсорбцию ионов Na⁺, K⁺, Cl^-, котранспортер изоформы NKCC2 в толстом восходящем отделе петли Генле, уменьшает объем межклеточной жидкости при заболеваниях сердца и почек (Huang X. etal., 2016). Было проведено проспективное многоцентровое обсервационное когортное исследование, в котором принимал участие 1291 пациент, госпитализированный в отделение неотложной помощи c острой сердечной недостаточностью. В результате исследования зафиксировали, что у ранее лечившихся пациентов диуретиками, влияющими на петлю Генле, частота внутрибольничного летального исхода была ниже, чем у тех, которые не принимали препараты этой группы (Matsue Y. et al., 2017; Owen D.R.J. et al., 2015). Это подтверждает высокую эффективность фуросемида как представителя данного класса диуретиков в качестве препарата, способствующего выведению жидкости из организма.
Важными индикаторами работы почки являются почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Они могут быть нарушены за счет активации тубулогломерулярной обратной связи или высвобождения ренина, особенно если почечная функция уже нарушена. Изменения внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы (РАС) определяются разного рода заболеваниями (артериальная гипертензия, эндокринные гипертензии). Фуросемид является специфическим стимулятором РАС: его введение снижает внеклеточный объем и содержание ионов Na⁺ и увеличивает экскрецию его с мочой (Славнов В.Н. и др., 2013).
В исследованиях in vivo и in vitro продемонстрирована способность фуросемида ингибировать карбоангидразу. При этом механизм ингибирования разных форм карбоангидразы отличается. Ингибирование карбоангидразы I приводит к расширению сосудов и снижению АД (Hoffmann J., 2017; Puscas I. et al., 1999). Фуросемид также является антагонистом рецепторов ГАМК (Jackel C. et al., 1998; Fan P.C. et al., 2018). ГАМК-рецепторы участвуют в некоторых каскадах сигнальной трансдукции, таких как каскад киназы, активируемый митогеном (Panet R. еt al., 2006).
Сегодня существуют данные о повышении уровня ренина в плазме крови, однако данные о влиянии фуросемида на компоненты внутрипочечной РАС отсутствуют. Это касается внутритубулярного и внутрипочечного уровня ангиотензина ІІ, который существенно превышает плазменный уровень (Braam B. et al., 1993; Seikaly M.G. et al., 1990). В результате двух исследований было установлено, что введение блокатора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) каптоприла перед фуросемидом у пациентов с сердечной недостаточностью способствовало снижению у них экскреции ионов Na⁺ с мочой (Flapan A.D. et al., 1991; McLay J.S. et al., 1993). Таким образом, блокатор РАС вызывал натрийуретический ответ у пациентов с сердечной недостаточностью.
Фуросемид может напрямую активировать симпатическую нервную систему почек (Petersen J.S. et al., 1995) независимо от РАС. Прямая активация симпатической нервной системы фуросемидом вполне может быть вызвана изменением среды возле афферентного нерва почечного интерстиция (Genovesi S. et al., 1993).
K. Loutzenhiser и соавторы установили, что фуросемид влияет на миогенный ответ, нарушая тем самым ауторегуляцию. Любое ослабление миогенного ответа могло бы сделать экскрецию Na⁺ при введении фуросемида более зависимой от почечного перфузионного давления. Это особенно актуально в условиях скопления жидкости и гипотензии при прогрессирующей сердечной недостаточности, при которой будет применяться фуросемид.
В целом фуросемид может нарушать почечную ауторегуляцию. Как уже было отмечено, фуросемид может блокировать чувствительность системы тубулогломерулярного ответа к ионам Сl^- в плотном пятне. Это может деактивировать систему тубулогломерулярного ответа и повышать уровень гломерулярной фильтрации нефрона. Фуросемид повышает доставку NaCl в плотное пятно и может активировать систему тубулогломерулярного ответа, снижая уровень гломерулярной фильтрации.
Диуретическое действие фуросемида осуществляется разными путями. Однако важно отметить, что он способен вызывать натрийурез у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, тем самым приводя к улучшению показателя диастолического давления. Очевидно, что снижение АД и почечного перфузионного давления ограничивает мочегонное действие препарата, однако этот факт не описан при нормоволемическом и гиперволемическом состояниях.
Фуросемид может вызывать ухудшение работы почек у лиц с острой сердечной недостаточностью (Metra M. et al., 2008) и изменение уровня гломерулярной фильтрации у здоровых лиц (Andreasen F. et al., 1984). Очень сильное и короткое действие фуросемида связано с удержанием ионов Na⁺. При этом информация касательно факторов, влияющих на транспорт в петле Генле и чувствительность плотного пятна к хлоридам, изучены недостаточно. Это важно для понимания процессов тубулогломерулярной обратной связи (Johnston P.A. et al. 1992) и регуляции выделения ренина (Kelly R.A. et al., 1983).
Что касается системных эффектов, механизм вазодилатации, сопровождаемый неспецифическим подавлением NKCC и изменениями адаптационных реакций венозного кровотока, не совсем понятен. Повторное введение фуросемида вызывает кратковременную (феномен торможения, острую диуретическую резистентность) и долгосрочную (хроническую диуретическую резистентность) адаптацию, механизмы которой неизвестны. Модуляция экспрессии и активности NKCC при почечной и сердечной недостаточности хорошо изучены.

Векторы действия NKCC и фуросемид

Фуросемид, блокирующий NKCC, занимает важное место в терапии перегрузок жидкостью, особенно при заболеваниях почек и сердечной недостаточности (House A.A. et al., 2010). Из всех препаратов, которые ингибируют NKCC в петле Генле, фуросемид применяется наиболее часто (Hunt S.A. et al., 2005; Castellano G.C. et al., 2016). Тем не менее есть еще вопросы относительно внутрипочечного и системного действия фуросемида, включая его основные мишени NKCC1 и NKCC2.
Существует 2 изоформы гена, кодирующего NKCC: NKCC1 и NKCC2. Изоформа NKCC1 содержится в самых разных тканях, включая базолатеральную мембрану секреторного эпителия, клетки гладких мышц, фибробласты и эритроциты (Haas M., 1994). При этом в эндотелиальных клетках сосудов повышение внеклеточного тонуса до 10 мОм может вызвать значительную стимуляцию активности NKCC, что, в свою очередь, увеличивает объем клеток. Напротив, изоформа NKCC2 локализована исключительно в почке, где она находится в мембране трубчатых эпителиальных клеток толстой восходящей части петли Генле и плотном пятне. По меньшей мере три (NKCC2A, NKCC2B и NKCC2F) различных полноразмерных изоформы NKCC2 получены путем дифференциального сплайсинга. Каждая изоформа экспрессируется по-разному вдоль толстой восходящей части петли Генле (Oppermann M. et al., 2007).

От чего зависит явление острой диуретической резистентности фуросемида?

Феномен торможения заключается в уменьшении выраженности реакции на фуросемид после первой дозы и считается физиологическим ответом во избежание уменьшения объема межклеточной жидкости. Некоторые данные свидетельствуют о том, что это можно предотвратить, восстанавливая вызванную диуретиками потерю межклеточной жидкости (Brater D.C., 1998).
В краткосрочной терапии более выраженное уменьшение объема приводит к более интенсивным компенсаторным механизмам для сохранения межклеточной жидкости, что было обозначено как острая диуретическая резистентность (Hammarlund M.M. et al., 1985). Феномен торможения и кратковременное сопротивление могут быть вызваны постдиуретическим удержанием ионов Na⁺ (Missouris C.G. et al. 1998).
Неполное понимание механизма торможения и острой резистентности обусловливает отсутствие эффективных стратегий, направленных на предотвращение этих явлений. Стратегия может заключаться в том, чтобы вводить фуросемид непрерывно и в/в, обеспечивая стабильную доставку препарата к почечным тубулам. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что непрерывная инфузия фуросемида более эффективна для уменьшения объема внеклеточной жидкости при сердечной недостаточности и сильной перегрузке организма жидкостью (Pivac N. et al., 1998; Ostermann M. et al., 2007). Однако результаты более обширного исследования пациентов с сердечной недостаточностью не продемонстрировали, что непрерывное в/в введение фуросемида было более эффективно в отношении уменьшения перегрузки объемом, чем болюсные инъекции (Felker G.M. et al., 2011).

Может ли длительное применение фуросемида привести к усилению реабсорбции в других сегментах нефрона?

При длительном применении фуросемида благодаря некоторым механизмам его действия возможно усиление реабсорбции в других сегментах, помимо петли Генле. Тиазиды применяют для блокирования адаптированной реабсорбции ионов Na⁺ в дистальной части нефрона для усиления диуретического эффекта при длительной терапии фуросемидом (Asare K. et al., 2009; Ellison D.H. et al., 1991).
Прежде всего фуросемид может повысить экспрессию переносчиков Na⁺ в другом сегменте. Длительное применение фуросемида может увеличить содержание NKCC2 в прямых дистальных канальцах и в проксимальных канальцах (Kim G.H. et al., 2004). Более того, инфузия фуросемидом увеличивает содержание всех трех субъединиц эпителиального Na⁺-канала в соединительных канальцах, корковых собирающих протоках, наружных медуллярных собирающих протоках и внутренних медуллярных собирающих протоках (Na K.Y. et al., 2003). Постоянное введение фуросемида также было связано с повышенной экспрессией ионов Na⁺ , K⁺ , АТФазы в дистальных извитых канальцах и в канальце кортикального слоя (Scherzer P. et al., 1987), предполагая возможность повышенной способности реабсорбции Na⁺ в этих сегментах. Однако было установлено, что применение микропунктуры фуросемида усиливает реабсорбционную способность дистального сегмента только у крыс во время уменьшения количества ионов Na⁺ (Shirley D.G. et al., 1996).
Во-вторых, фуросемид может привести к гипертрофии трубчатых сегментов. Введение фуросемида в течение 6–7 дней вызывает гипертрофию дистальных канальцев. Эта гипертрофия связана с увеличением транспортной способности Na⁺ (Ellison D.H. et al., 1991). Непрерывная инфузия фуросемида приводит к значительному увеличению размера дистальных клеток (Ellison D.H. et al., 1991), дистальных канальцев. При длительном применении фуросемида у людей была продемонстрирована аналогичная адаптация дистальных извитых канальцев. В качестве компенсаторного процесса Na⁺, который выходит из петли Генле, может частично реабсорбироваться в более дистальных участках, уменьшая общий диурез (Kaissling B. et al., 1998). Индуцированное фуросемидом повышение концентрации дистального Na⁺ является стимулом для роста эпителиальных клеток в дистальных канальцах у животных.
Проксимальная канальцевая реабсорбция ионов Na⁺ в ответ на лечение фуросемидом может, с одной стороны, быть уменьшена прямым действием данного препарата или, с другой, — усилена косвенными действиями фуросемида, стимулирующего ренин и ангиотензин II. В результате исследований было зафиксировано, что у собак фуросемид не влиял на реабсорбцию ионов Na⁺ в проксимальных канальцах, но уменьшал СКФ. Между тем фуросемид ингибировал реабсорбцию солевого раствора в проксимальных канальцах, так что снижение СКФ могло бы скрыть влияние фуросемида на проксимальную канальцевую реабсорбцию (Knox F.G. et al., 1969). В результате микропунктурных исследований на собаках и обезьянах не установлен факт уменьшенной реабсорбции проксимальных канальцев при кратковременном введении фуросемида. Однако введение фуросемида ингибирует реабсорбцию проксимальных канальцев у крысы, поэтому следует соблюдать большую осторожность для предотвращения ретроградного течения жидкости из канальцев (Brenner B.M. et al.,1969). Результаты другого исследования на крысах указывают на отсутствие ингибирования реабсорбции, если скорость фильтрации не была снижена на 50% от нормы (Deetjen P. et al., 1965). Все эти исследования имеют некоторые ограничения. Например, повторный отбор проб трубчатой жидкости с использованием методов остановочного потока для анализа сегментарной реабсорбции труб имеет ограничения, так как они могут изменить реабсорбцию в нижележащих сегментах (Dirks J.H. et al., 1996).

Фуросемид сегодня

Фуросемид выпускают в форме таблеток и в форме раствора для инъекций. В результате исследования было установлено, что таблетированная форма удобна для применения, но подобрать более точную дозу препарата для конкретного пациента, применяя фурасемид в таблетках, непросто. Исследование проводили с учетом возраста, массы тела пациента и дозы препарата. В ходе этого исследования сравнивали таблетки фуросемида с так называемой жидкой лекарственной формой фуросемида для приема внутрь (с помощью энтеральных шприцов). Подобрать дозу для конкретного пациента, применяя энтеральную жидкую лекарственную форму, было гораздо легче, подобранная доза оказалась более точной (Balsara J., Fletcher P., 2016).

Выводы

Фуросемид ― известный диуретик, который применяют при перегрузке жидкостью организма, сопровождающей заболевания сердца и почек. Препарат подавляет NKCC в толстом восходящем конечном отделе петли Генле. Диуретический эффект фуросемида достигается разными путями. Препарат действует на РАС, карбоангидразу, активирует симпатическую нервную систему почек, фуросемид также является антагонистом рецепторов ГАМК. Повторное введение фуросемида вызывает кратковременную (феномен торможения, острую диуретическую резистентность) и долгосрочную (хроническую диуретическую резистентность) адаптацию, механизмы которой неизвестны. Поэтому важными являются пути преодоления резистентности организма к фуросемиду при лечении пациентов с заболеваниями сердца и почек.

Фуросемид Софарма таблетки 40 мг, Sopharma (Болгария)

ИНСТРУКЦИЯ

по медицинскому применению лекарственного средства

ФУРОСЕМИД СОФАРМА

(FUROSEMID SOPHARMA)

Состав:

действующее вещество: фуросемид;

1 таблетка содержит фуросемида 40 мг;

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал пшеничный, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, тальк.

Лекарственная форма.

Таблетки.

Основные физико-химические свойства: круглые двояковыпуклые таблетки диаметром 6 мм, от белого до почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа.

Диуретики. Высокоактивные петлевые диуретики.

Код АТХ С03С А01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Фуросемид — петлевой диуретик, который подавляет абсорбцию ионов натрия и хлора в восходящей части петли Генле, проксимальных и дистальных канальцах нефрона. Высокая степень эффективности обусловлена уникальным механизмом действия. Эффект в дистальных канальцах не зависит от подавляющего действия карбоангидразы или эффекта альдостерона. Фармакологическое действие фуросемида ограничивается только почками. Основной механизм действия фуросемида состоит в подавлении активного хлоридного транспортирования в восходящей части петли. Резорбция натрия хлорида в нефроне уменьшена и образуется гипо- или изотоническая моча.

Установлено, что применение фуросемида оказывает влияние на синтез простагландинов и ренин-ангиотензиновую систему. Фуросемид влияет и на проницаемость клубочка в отношении белков сыворотки крови.

Начало диуретического эффекта начинается приблизительно через 1 час после перорального применения. Максимальное терапевтическое действие наступает между первым и вторым часом. Продолжительность диуретического действия ̶ более 4 часов.

Фармакокинетика.

Всасывание

Фуросемид всасывается быстро, но не полностью (приблизительно 60–70%) после перорального применения. При пероральном применении препарат в значительном количестве резорбируется в верхнем отделе двенадцатиперстной кишки при рН 5,0. Его эффект продолжается более 4 часов после перорального применения и в среднем около 2 часов после его парентерального применения.

Распределение

Характерна высокая степень связывания с протеинами плазмы крови, в основном с альбуминами. У здоровых субъектов плазменные концентрации варьируют от 1 дo 400 мкг/мл, причем 91–99% фуросемида связывается с протеинами плазмы крови. Фуросемид проникает через плацентарный барьер и медленно попадает в плод.

Метаболизм

Глюкуронид фуросемида является единственным или, по крайней мере, основным метаболитом его биотрансформации у человека. Небольшие количества метаболизируются путем отщепления боковой цепи.

Выведение

Выведение в основном почками с мочой (гломерулярная фильтрация и проксимальная тубулярная секреция) составляет около 50% от введенной дозы после перорального применения, до 80–90% после внутривенного или внутримышечного применения, а 10–15% количества активного вещества выводится с фекалиями, в пределах 24 часов. Небольшая часть выводится с желчью.

Пациенты с поражением почек/печени.

При заболевании печени выведение через желчные пути уменьшено до 50%. Поражение почек оказывает минимальный эффект на скорость выведения фуросемида, но при наличии менее 20% остаточной почечной функции заметно увеличение времени элиминации.

Пациенты пожилого возраста.

При наличии почечной недостаточности замедляется выведение фуросемида.

Клинические характеристики.

Показания.

Отеки при хронической застойной сердечной недостаточности (если необходимо лечение с применением диуретиков);
отеки при хронической почечной недостаточности;
отеки при нефротическом синдроме (если необходимо лечение с применением диуретиков);
острая почечная недостаточность, в том числе у беременных или во время родов;
отеки при заболеваниях печени (в случае необходимости ̶ для дополнения лечения с применением антагонистов альдостерона);
артериальная гипертензия.

Противопоказания.

Гиперчувствительность к фуросемиду или к любому из вспомогательных веществ лекарственного средства;
аллергия на сульфонамиды (например, на сульфонамидные антибиотики или сульфонилмочевину) из-за возможного проявления перекрестной чувствительности на фуросемид;
гиповолемия или дегидратация;
анурия или нарушение функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин), почечная недостаточность с анурией, если не отмечается терапевтического ответа на фуросемид;
почечная недостаточность вследствие отравления нефротоксическими или гепатотоксическими препаратами;
тяжелая гипокалиемия;
тяжелая гипонатриемия;
прекоматозные и коматозные состояния, связанные с печеночной энцефалопатией;
интоксикация наперстянкой;
сопутствующие применения препаратов калия или калийсберегающих диуретиков.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Антигипертензивные препараты. Если антигипертензивные препараты, диуретики или другие лекарственные средства, обладающие свойством снижать артериальное давление, применять одновременно с фуросемидом, следует ожидать потенцирование действия антигипертензивных средств и еще большего снижения артериального давления. У пациентов, леченных диуретиками, возможно развитие тяжелой артериальной гипотензии и ухудшение почечной функции до почечной недостаточности при их комбинировании с ингибиторами АПФ или с антагонистами рецепторов ангиотензина ІІ, особенно если применяются впервые или в высоких дозах. Следует обдумать возможное временное прекращение применения фуросемида или, по крайней мере, уменьшение его дозы на протяжении 3 дней перед лечением, или перед увеличением дозировки ингибиторов АПФ, или антагонистов рецепторов ангиотензина ІІ.

Другие диуретики. Применение с тиазидными диуретиками повышает риск гипокалиемии. Одновременное применение с метолазоном (тиазидный диуретик) может вызвать усиленный диурез.

Антиаритмические препараты (включая амиодарон, дизопирамид, флекаинид и соталол) — риск сердечной токсичности (из-за вызванной фуросемидом гипокалиемии). Эффекты лидокаина, токаинида или мексилетина могут быть антагонизированы фуросемидом.

Препараты, связанные с QT-пролонгацией. Некоторые нарушения электролитного баланса (такие как гипокалиемия и гипомагниемия) могут повысить токсичность дигиталиса и токсичность лекарственных средств, вызывающих синдром удлиненного интервала QT.

Сердечные гликозиды. Фуросемид повышает чувствительность миокарда к действию сердечных гликозидов.

Вазодилататоры. Усиление гипотензивного эффекта нитратов, тимоксамина или гидралазина.

Ингибиторы ренина. Алискирен снижает концентрацию фуросемида в плазме крови.

Литий. Фуросемид уменьшает выведение солей лития и может вызвать повышение уровня лития в сыворотке крови и усилить риск токсичности препаратов лития, включительно и их кардио- и нейротоксические эффекты. По этой причине необходимо осторожное прослеживание уровня лития у пациентов, принимающих указанную комбинацию.

Сукральфат. Одновременное применение сукральфата и фуросемида может привести к подавлению его диуретического и антигипертензивного действия, что требует соблюдения не менее чем двухчасового интервала между приемом двух лекарственных средств.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Индометацин, ацетилсалициловая кислота и кеторолак в комбинации с фуросемидом могут значительно уменьшить диуретическое и антигипертензивное действие фуросемида. У пациентов с дегидратацией или с гиповолемией НПВС могут вызвать острую почечную недостаточность, привести к острой сердечной недостаточности.

Салицилаты. Под действием фуросемида может увеличиваться токсичность салицилатов.

Антибиотики. Фуросемид может потенциировать ототоксичность аминогликозидов, полимиксина или ванкомицина и других ототоксических лекарственных средств. Так как это может привести к повреждению, что имеет необратимый характер, эти лекарственные средства не следует применять одновременно с фуросемидом или применять только если есть веские причины.

Повышенный риск нефротоксичности с аминогликозидами или цефалоридином. Фуросемид может снизить уровень ванкомицина в сыворотке крови после операции на сердце. Повышенный риск гипонатриемии с триметопримом. Одновременное применение фуросемида с высокими дозами некоторых цефалоспоринов может привести к развитию нарушения функции почек.

Антидепрессанты. Усиление гипотензивного эффекта с помощью ингибиторов МАО; повышенный риск постуральной гипотензии с трициклическими антидепрессантами; повышенный риск гипокалиемии с ребоксетином.

Пероральные противодиабетические средства. Фуросемид может уменьшить их терапевтическое действие.

Инсулин. Фуросемид может уменьшить его терапевтическое действие. Потребность в инсулине у больных диабетом может возрасти.

Противоэпилептические средства. Комбинированное применение с карбамазепином может увеличить риск гипонатриемии. Действие фуросемида уменьшается (мочегонный эффект снижается) за счет фенитоина и фенобарбитала.

Антигистаминные препараты. Гипокалиемия с повышенным риском сердечной токсичности.

Противогрибковые препараты. При одновременном применении с фуросемидом могут привести к серьезному снижению плазменных уровней калия и нефротоксичности с амфотерицином.

Анксиолитики и снотворные — усиленный гипотензивный эффект. В отдельных случаях прием фуросемида в течение 24 часов после хлоралгидрата может вызвать приливы, повышенное потоотделение, возбуждение, тошноту, повышение артериального давления и тахикардию. Следовательно, не рекомендуется одновременное применение фуросемида и хлоралгидрата.

Антипсихотические средства — вызванная фуросемидом гипокалиемия увеличивает риск сердечной токсичности; повышенный риск желудочковых аритмий с амисульпридом или сертиндолом; усиленый гипотензивный эффект от применения фенотиазинов.

Рисперидон. Необходима особая осторожность при применении фуросемида одновременно с рисперидоном в качестве комбинированного или сопутствующего лечения и следует тщательно оценить соотношение польза/риск.

Стимуляторы ЦНС (препараты, применяемые при СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперреактивности)) — гипокалиемия увеличивает риск желудочковых аритмий. Усиление гипотензивного эффекта при применении леводопы.

Кортикостероиды. Ведут к потере калия. При одновременном применении с фуросемидом могут привести к серьезному снижению плазменных уровней калия, могут вызвать задержку натрия.

Цисплатин. Существует риск развития как ототоксического, так и нефротоксического действия при одновременном применении с цисплатином, если фуросемид не применять в низких дозах (40 мг у пациентов с нормальной функцией почек) или при положительном водном балансе с целью достижения форсированного диуреза во время лечения цисплатином.

Иммуномодуляторы. Одновременное применение с циклоспорином А связано с повышенным риском вторичных подагрических артритов из-за индуцированной фуросемидом гиперурикемии и нарушенным циклоспорином выведением уратов из почек. Повышенный риск гиперкалиемии с циклоспорином и такролимусом; усиливается гипотензивный эффект с альдеслейкином.

Миорелаксанты. Фуросемид может усиливать действие миорелаксантов (курареподобного типа), потенцировать гипотензивный эффект с помощью баклофена, тизанидина и теофиллина.

Общие анестетики. Они могут усиливать гипотензивное действие фуросемида.

Эстрогены — антагонизм диуретического эффекта.

Прогестагены — повышенный риск гиперкалиемии.

Простагландины — усиление гипотензивного эффекта с помощью алпростадила.

Левотироксин. Высокие дозы фуросемида в сочетании с левотироксином могут подавлять связывание гормонов щитовидной железы с белком-носителем, а значит, приводить сначала к временному росту уровней свободных фракций гормонов щитовидной железы с последующим абсолютным снижением уровней общих фракций гормонов щитовидной железы. Следует контролировать уровень гормонов щитовидной железы.

Симпатомиметики. Фуросемид может уменьшить терапевтическое действие симпатомиметиков, обладающих свойством повышать артериальное давление (например, эпинефрин, норэпинефрин), применение β₂-симпатомиметиков в высоких дозах может увеличить риск развития гипокалиемии.

Пробенецид, метотрексат. Как и сам фуросемид, выводятся путем тубулярной секреции, вследствие чего могут уменьшить действие фуросемида. И наоборот, фуросемид может уменьшить выведение этих лекарственных средств почками. При применении в высоких дозах повышается их концентрация в плазме крови и, соответственно, повышается риск появления побочных реакций, вызванных фуросемидом или применением сопутствующей терапии.

Карбеноксолон, ликворис, ребоксетин – могут увеличить риск развития гипокалиемии.

Слабительные средства — их длительное применение может увеличить риск развития гипокалиемии.

Применение корня солодки в высоких дозах может увеличить риск развития гипокалиемии.

Холестирамин. Пациентам, которым назначен холестирамин, следует применять это лекарственное средство как минимум спустя 1 час после приема фуросемида.

Радиоконтрастные вещества. У пациентов, которые принадлежали к группе высокого риска нефропатии вследствие терапии радиоконтрастными веществами, при лечении фуросемидом наблюдалась большая частота ухудшения функции почек после получения радиоконтрастных веществ по сравнению с таковой у пациентов группы высокого риска, которым проводили только внутривенную гидратацию до назначения радиоконтрастных веществ.

Особенности применения.

Чрезмерно агрессивный диурез может вызвать ортостатическую гипотензию, как и острые гипотензивные эпизоды.

Прослеживаются уровни натрия, калия, кальция, хлора, магния и креатинина в сыворотке крови, особенно у пациентов, у которых существует высокий риск развития электролитного дисбаланса или значительной потери жидкости. На развитие нарушений электролитного баланса влияют такие факторы, как существующие заболевания (например, цирроз печени, сердечная недостаточность), одновременное применение лекарственных средств и питания. Например, в результате рвоты или диареи может возникнуть нехватка калия. При применении фуросемида целесообразно рекомендовать пациенту пищу с высоким содержанием калия (печеный картофель, бананы, томаты, шпинат, сухофрукты). Следует помнить, что при применении фуросемида может возникнуть необходимость в медикаментозной компенсации дефицита калия.

Состояния гиповолемии или дегидратации, как и нарушение кислотно-щелочного баланса или значительные электролитные нарушения, следует корректировать перед началом лечения или при уже начатом лечении временно его прекратить.

Необходимо обеспечить путь оттока для выделения мочи из организма. У пациентов с частичной обструкцией потока мочи могут быть спровоцированы жалобы или усилены существующие. Пациенты с нарушениями мочеиспускания (гипертрофия предстательной железы или обструкция мочевыводящих путей) могут развить острую задержку мочи, если предварительно не будет обеспечено опорожнение мочевого пузыря.

Лечение с применением фуросемида требует регулярного медицинского наблюдения.

В условиях особой осторожности и контроля должны быть:

пациенты с гипотензией или с повышенным риском резкого понижения артериального давления (например, пациенты с выраженным стенозом коронарных артерий или кровеносных сосудов головного мозга);
пациенты, у которых латентная форма диабета может перейти в выраженную или пациенты с диабетом с повышенной потребностью в инсулине;
пациенты с подагрой. Применение фуросемида замедляет выведение мочевой кислоты и может спровоцировать подагрический приступ;
пациенты с гепаторенальным синдромом, то есть с функциональной почечной недостаточностью, которая ассоциируется с тяжелым заболеванием печени;
пациенты с гипопротеинемией, обусловленной нефротическим синдромом (действие фуросемида ослабляется, но потенцируется его ототоксичность), необходимо осторожное титрование дозы;
недоношенные новорожденные — возможно развитие нефрокальциноза/нефролитиаза, необходимы контролирование почечной функции и ехографический контроль;
пациенты с острой порфирией — использование диуретиков у них считается потенциально опасным;
пациенты, которые одновременно применяют рисперидон.

В плацебо-контролируемых испытаниях с рисперидоном, охватывающих пациентов пожилого возраста с деменцией, наблюдалась более высокая летальность у пациентов, леченных одновременно фуросемидом и рисперидоном, в сравнении с таковыми, леченных только фуросемидом или только рисперидоном. В этих случаях необходимо оценить соотношение польза/риск до применения такого комбинированного лечения. Нет сообщений о повышенной летальности среди пациентов, принимающих другие диуретики (в основном тиазидные диуретики, в низких дозах) в качестве сопутствующего лечения с рисперидоном.

Следует проявлять осторожность и тщательно взвешивать риски и пользу, прежде чем принять решение о применении такой комбинации или одновременного лечения другими мощными диуретиками. Следует избегать обезвоживания.

Следует избегать одновременного употребления алкоголя и фуросемида.

В состав лекарственного средства в качестве вспомогательного вещества входит пшеничный крахмал, который может содержать только следы глютена и считается безопасным для лиц с целиакией.

Лекарственное средство содержит лактозу. Пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью Лаппа или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует принимать это лекарственное средство.

При применении препарата существует вероятность обострения или активации системной красной волчанки.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Фуросемид проникает через плацентарный барьер. Его не следует назначать в период беременности, за исключением случаев проведения лечения по жизненным показаниям. Лечение фуросемидом в период беременности требует мониторинга роста и развития плода.

Кормление грудью

Фуросемид проникает в грудное молоко и может подавлять лактацию. Женщинам следует прекратить кормление грудью во время лечения фуросемидом.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Фуросемид снижает концентрацию внимания и может вызвать нарушение способности управлять транспортными средствами, а также при работе с машинами. При применении фуросемида некоторые побочные эффекты (например, неожиданное значительное снижение артериального давления) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и скорость его реакции.

Поэтому на период лечения следует воздержаться от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Фуросемид применять внутрь обычно во время еды или натощак.

Режим дозирования устанавливает врач индивидуально в соответствии с терапевтическим ответом пациента, применяя минимальную эффективную дозу. Можно применять 1 раз в сутки или через день.

Взрослые.

Рекомендуемая начальная однократная доза для взрослых составляет 40 мг. Может потребоваться дополнительная коррекция дозы до достижения поддерживающей дозы. При легких случаях доза 40 мг через день может быть достаточной. В случаях резистентных отеков обычная суточная доза составляет 80 мг и больше, 1 или 2 раза в сутки, или применять при необходимости. При тяжелых отечных состояниях может быть необходимым постепенное увеличение дозы до 600 мг в сутки.

Максимальная суточная доза фуросемида не должна превышать 1500 мг.

Специальные рекомендации относительно дозировки.

Отеки при хронической застойной сердечной недостаточности.

Рекомендуемая начальная доза лекарственного средства для перорального приема составляет 20–40 мг в сутки. В случае необходимости можно регулировать дозу в зависимости от терапевтического ответа пациента. Рекомендуется принимать суточную дозу, разделенную на 2 или 3 приема.

Отеки при хронической почечной недостаточности.

Натрийуретическое действие фуросемида зависит от определенного количества факторов, включая степень тяжести почечной недостаточности и баланс натрия. Таким образом, невозможно точно предсказать эффективность дозы. Для пациентов с хронической почечной недостаточностью следует осторожно титровать дозу для обеспечения постепенной начальной потери жидкости. Для взрослых пациентов это означает применение такой дозы, которая приводит к дневному уменьшению массы тела приблизительно на 2 кг (примерно 280 ммоль Na⁺).

Рекомендуемая начальная суточная доза для перорального приема составляет 40–80 мг. В случае необходимости можно корректировать дозу в зависимости от терапевтического ответа пациента. Общую суточную дозу можно применять однократно или разделить на 2 приема. Для пациентов, находящихся на гемодиализе, общая суточная пероральная доза составляет 250–1500 мг.

При острой почечной недостаточности перед тем, как начать прием фуросемида, следует компенсировать гиповолемию, артериальную гипотензию, существенный электролитный и кислотно-щелочной дисбаланс.

Рекомендуется как можно быстрее осуществить переход от внутривенного введения на пероральный прием.

Отеки при нефротическом синдроме.

Рекомендуемая начальная доза для перорального приема составляет 40–80 мг в сутки. В случае необходимости можно регулировать дозу в зависимости от терапевтического ответа пациента. Общую суточную дозу можно применять однократно или разделить в несколько приемов.

Отеки при заболеваниях печени.

Фуросемид назначать как дополнение к терапии антагонистами альдостерона в случаях, когда применение только антагонистов альдостерона недостаточно. Для предотвращения осложнений, таких как ортостатическая гипотензия или нарушение электролитного и кислотно-щелочного баланса, дозу следует осторожно титровать, чтобы обеспечить постепенную начальную потерю жидкости. Для взрослых пациентов это означает применение такой дозы, что приводит к дневному уменьшению массы тела приблизительно на 0,5 кг.

Рекомендуемая начальная суточная пероральная доза составляет 20–80 мг. В случае необходимости можно регулировать дозу в зависимости от терапевтического ответа пациента. Общую суточную дозу можно назначать однократно или разделить на несколько приемов. Если внутривенное введение является абсолютно необходимым, начальная разовая доза составляет 20–40 мг.

Дети.

Препарат в виде таблеток назначать детям с массой тела более 10 кг.

Рекомендуемая доза фуросемида для перорального приема составляет 2 мг/кг массы тела в сутки, но максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг в сутки.

Пациенты пожилого возраста.

Нет особых рекомендаций к дозировке. У пожилых пациентов фуросемид выводится медленнее. Необходимо титровать дозу до достижения терапевтического эффекта.

Дети.

Для детей дозу нужно уменьшать в соответствии с массой тела (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Для детей, которые не могут принимать лекарственную форму для перорального применения, например, недоношенных детей и новорожденных, необходимо рассматривать возможность применения формы для парентерального введения.

Передозировка.

Симптомы

Клиническая картина при острой или хронической форме передозировки зависит в основном от степени и последствий потери электролитов и жидкостей, и проявляется как гиповолемия, дегидратация, гемоконцентрация, сердечные аритмии (включая AV-блокаду и фибрилляцию желудочков) обусловленные усиленным диурезом. При передозировке фуросемида, которая чаще всего проявляется тяжелой артериальной гипотензией (прогрессирующей до шока), сердечной аритмией, ортостатическим коллапсом или другими признаками гиповолемии (острая почечная недостаточность, тромбоз, делириозные состояния, бред, периферический паралич, апатия, спутанность сознания).

Лечение

Следует немедленно прекратить лечение препаратом и в случае необходимости ввести раствор электролитов для восстановления циркуляторного объема и водно-электролитного баланса. В связи с профилактикой и лечением этих нарушений может потребоваться интенсивное лечение и контролирование состояния больного. Сразу после поглощения лекарственного средства, с целью ограничить системную абсорбцию активного вещества, проводить промывание желудка и применять активированный уголь.

Специфического антидота нет. Терапия — симптоматическая.

Побочные реакции.

Метаболические и алиментарные расстройства. Фуросемид приводит к увеличенной экскреции из организма натрия и хлорида и, как следствие, жидкости. Это приводит к уменьшению количества натрия и хлора в крови (гипонатриемия, гипохлоремия). Кроме этого, усиливается экскреция других электролитов (в частности калия, кальция, магния и это приводит к уменьшению их уровней в крови — гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия). Симптоматические нарушения электролитного баланса, метаболический алкалоз и псевдо-синдром Барттера (на фоне неправильного и/или длительного применения фуросемида) могут перейти в форму постепенно растущего электролитного дефицита. При применении пациентам с нормальной функцией печени более высоких доз фуросемида может возникнуть острое ухудшение состояния в результате большой потери электролитов.

К предупреждающим симптомам нарушений электролитного баланса относятся: усиленное чувство жажды, головная боль, спутанность сознания, судороги мышц, тетания, слабость мышц, расстройства сердечного ритма и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Существенный дефицит калия может привести к паралитической кишечной непроходимости или спутанности сознания, что может привести к коме.

Диуретический эффект фуросемида может привести или способствовать гиповолемии и обезвоживанию организма, особенно у пациентов пожилого возраста. Существенное уменьшение количества жидкости в организме может привести к усилению процессов свертывания крови с тенденцией к развитию тромбозов.

Лечение фуросемидом может привести к преходящему росту уровня креатинина крови и уровня мочевины, а также к снижению уровня холестерина ЛПВП и повышению уровней холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. Могут повыситься уровни мочевой кислоты в сыворотке крови и возникнуть приступы подагры.

Переносимость глюкозы может уменьшаться в результате применения фуросемида. У больных сахарным диабетом это может привести к ухудшению метаболического контроля; сахарный диабет может перейти из латентной формы в выраженную форму течения заболевания.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: апластическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, лейкопения, эозинофилия, гемоконцентрация.

Есть сообщения о подавлении функции костного мозга, что требует немедленного прекращения лечения фуросемидом.

Со стороны иммунной системы: тяжелые анафилактические или анафилактоидные реакции, в очень редких случаях вплоть до шока, обострение или активация системной красной волчанки.

Со стороны нервной системы: парестезии, бред, гиперосмолярная кома, головокружение, обморок и потеря сознания (вызванные симптоматической гипотензией).

Со стороны органов зрения: нарушение зрения.

Со стороны органов слуха и лабиринта: шум или звон в ушах, нарушения слуха. Обычно являются преходящими. Чаще проявляются у пациентов с почечной недостаточностью, гипопротеинемией (при нефротическом синдроме), как и при быстром внутривенном введении фуросемида.

Сообщалось о случаях глухоты, иногда необратимой, после перорального приема или внутривенного введения фуросемида.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия (в более тяжелых случаях протекает с симптомами сниженной концентрации и замедленными реакциями, головокружением, чувством давления в голове, головной болью, сонливостью, слабостью, сухостью во рту), ортостатическая гипотензия (ортостатический коллапс), сердечная аритмия. Склонность к тромбозам, васкулитам.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: потеря аппетита, желудочно-кишечные расстройства, такие как диарея, тошнота, рвота, метеоризм, жажда, нарушения моторики кишечника, запоры, но обычно они не настолько серьезны, чтобы отменить лечение.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: внутрипеченочный холестаз, повышение уровней печеночных трансаминаз, острый панкреатит. Печеночная энцефалопатия (у пациентов с гепатоцеллюлярной недостаточностью или острым панкреатитом).

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: зуд, крапивница, другие высыпания или буллезный дерматит, мультиформная эритема, пемфигоид, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, эксфолиативный дерматит, пурпура, фоточувствительность, острый генерализированный экзантематозный пустулез (AGEP) и DRESS-синдром (медикаментозное высыпание с эозинофилией и системной симптоматикой).

Со стороны почек и мочевыводящей системы: увеличение объема мочи, острая задержка мочи (при частичной обструкции мочевыводящих путей), тубуло-интерстициальный нефрит, повышение уровня натрия в моче, повышение уровня хлора в моче, почечная недостаточность, нефрокальциноз/нефролитиаз у недоношенных детей.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: сообщалось о случаях рабдомиолиза, часто на фоне тяжелой гипокалиемии (см. раздел «Противопоказания»).

Врожденные, наследственные и генетические нарушения: повышенный риск персистирующего артериального протока, когда фуросемид применяют у недоношенных детей в первые недели их жизни.

Общие нарушения: лихорадка, усталость, недомогание.

Срок годности.

5 лет.

Условия хранения.

Хранить в недоступном для детей месте.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Упаковка.

10 таблеток в блистере из ПВХ пленки и алюминиевой фольги. По 2 блистера в картонной пачке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

АО «Софарма».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

ул. Илиенское шоссе, 16, София, 1220, Болгария.

Фуросемид аналоги

Аналоги по действующему веществу