АКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Препарат Итрунгар, действующим веществом которого является итраконазол, относится к группе противогрибковых препаратов для системного применения, производным триазола. Препарат имеет широкий спектр действия. Механизм действия Итрунгара заключается в ингибировании синтеза эргостерола — важного компонента клеточной мембраны гриба. Клинический эффект препарата в полной мере проявляется через 2–4 нед после окончания терапии больных микозами кожи и через 6–9 мес после окончания лечения пациентов с онихомикозом (по мере изменения ногтей) (Инструкция МЗ Украины).

Терапевтическая доза, побочные реакции, гепатотоксичность

Для оптимальной абсорбции препарата необходимо применять капсулы Итрунгар сразу после приема высококалорийной пищи. Доза препарата Итрунгар составляет 100–400 мг/сут и зависит от типа и тяжести грибковой инфекции. Общие побочные эффекты включают тошноту, рвоту, диарею, сыпь и гипокалиемию.
Преходящее повышение уровня аминотрансферазы в сыворотке крови наблюдается у 1–5% пациентов, принимающих итраконазол. Эти повышения в значительной степени бессимптомны и самоограничены, при этом разрешается продолжать терапию. Клинически выраженная гепатотоксичность отмечается редко, но симптомы ее хорошо описаны, может иметь тяжелое течение и даже возможен летальный исход. Повреждение печени от итраконазола обычно проявляется через 1–6 мес после начала терапии; сопровождается симптомами усталости и желтухи. Характер повышения уровня ферментов в сыворотке крови обычно является холестатическим, но в случае тяжелого гепатита с острой печеночной недостаточностью — гепатоцеллюлярным. Иммуноаллергические признаки (сыпь, лихорадка, эозинофилия) отмечают редко, как и образование аутоантител. Восстановление после прекращения курса терапии обычно занимает 4–10 нед.
Причина клинически очевидной гепатотоксичности итраконазола неизвестна; однако это может быть связано со способностью итраконазола изменять синтез стерола и ингибировать активность фермента P450. Поскольку он является мощным ингибитором CYP 3A4, то может вызывать значительные взаимодействия между лекарственными средствами, что приводит к повышению или снижению уровня других лекарств в плазме крови, обусловливая повышение токсичности и изменение эффективности препаратов (LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury).

Механизм действия

Итраконазол взаимодействует с 14-α-деметилазой, ферментом цитохрома Р450, необходимым для превращения ланостерола в эргостерол. Поскольку эргостерин является важным компонентом клеточной мембраны гриба, ингибирование его синтеза приводит к повышению проницаемости клеток, что вызывает утечку содержимого клеток. Итраконазол может также ингибировать эндогенное дыхание, взаимодействовать с мембранными фосфолипидами, ингибировать превращение грибов в мицелиальные их формы, ингибировать поглощение пурина и нарушать биосинтез триглицеридов и/или фосфолипидов (drugbank).

Исследования

Грибковые инфекции являются большой проблемой для пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно кандидоз. Длительное применение традиционных противогрибковых препаратов для лечения кандидозной инфекции привело к появлению лекарственной устойчивости (Liu Y. et al., 2019).
Онихомикоз является распространенной грибковой инфекцией ногтя. Около 90% поражения ногтей на пальцах ног и 75% онихомикоза ногтей на пальцах рук вызваны дерматофитами, особенно Trichophyton mentagrophytes и Trichophyton rubrum. Клинические проявления включают изменение цвета ногтя, субунгальный гиперкератоз, онихолиз и онихауксис. Диагноз может быть подтвержден прямым микроскопическим исследованием с использованием препарата гидроксида калия, гистопатологическим исследованием подстриженной пораженной ногтевой пластинки, анализа грибковой культуры или полимеразной цепной реакции (ПЦР). До проведения терапии следует дождаться лабораторного подтверждения онихомикоза. В настоящее время пероральный тербинафин является препаратом выбора, после него следует пероральный итраконазол. Местная монотерапия может рассматриваться при легком и умеренном онихомикозе и является терапевтическим вариантом, когда оральные противогрибковые препараты противопоказаны или не могут быть перенесены. Пероральная противогрибковая терапия эффективна, но значительные побочные эффекты ограничивают ее применение. Хотя местная противогрибковая терапия вызывает минимальные побочные эффекты, она менее эффективна, чем оральная противогрибковая терапия, из-за плохого проникновения ногтей. Следовательно, сегодня существует необходимость в изучении более эффективных и/или альтернативных способов лечения при терапии онихомикоза, которые являются более безопасными и более эффективными (Leung A.K.C. et al., 2019).
Дерматофитические инфекции являются распространенными грибковыми инфекциями, усугубляемыми жарким и влажным климатом. Тербинафин и итраконазол обычно применяются перорально.
Не так давно выявлено, что широко распространена резистентность к различным противогрибковым препаратам, назначаемым в обычных дозах, с повышением частоты рецидивов, что вызывает необходимость в поиске эффективного противогрибкового препарата первого ряда, соответствующей схемы дозирования и длительности терапии для достижения максимальных результатов с меньшим количеством рецидивов.
Итраконазол является противогрибковым препаратом группы триазола, который также все чаще применяется в качестве лекарственного средства первого ряда при tinea corporis и tinea cruris, но его назначают на более длительные периоды.
Таким образом, одно из исследований было проведено для сравнения эффективности перорального тербинафина и итраконазола при терапии tinea corporis и tinea cruris.
В этом исследовании сравнивали эффективность тербинафина и итраконазола в повышенных дозах и более длительной терапии при tinea corporis и tinea cruris.
В конце 4-й недели микологическое излечение отмечено у 91,8% пациентов в группе итраконазола по сравнению с 74,3% пациентов в группе тербинафина. В обеих группах наблюдалось значительное уменьшение выраженности симптомов зуда, образования чешуек и эритемы в период 0–4 нед. Клиническое глобальное улучшение всей картины было лучше в группе, которая принимала итраконазол. Наблюдались умеренные побочные эффекты, такие как желудочно-кишечные расстройства, головная боль и нарушение вкуса, которые были сопоставимы в обеих группах. Результаты этого исследования демонстрируют, что итраконазол является лучшим препаратом, чем тербинафин, по эффективности и микологическому излечению. В более раннем исследовании у пациентов с tinea cruris, было установлено, что итраконазол имеет более высокие показатели излечения по сравнению с тербинафином. Однако исследования онихомикоза ногтя на большом пальце ноги показали, что тербинафин более эффективен, чем итраконазол. Оба препарата имеют сходный фармакокинетический профиль. Затраты на лечение на одного пациента с тербинафином ниже, чем итраконазолом, при той же продолжительности терапии. Однако если принять во внимание частоту ответа и общую продолжительность терапии, необходимую для полного излечения, общие затраты при терапии итраконазолом немного меньше, чем при полном терапевтическом курсе с применением тербинафина. Профиль безопасности был одинаковым в обеих группах. В результате пришли к выводам, что итраконазол и тербинафин, по-видимому, одинаково эффективны и безопасны при лечении tinea cruris и tinea corporis (Anuradha Bhatia et al., 2019).

Интересные факты

Изучение возможного терапевтического применения лекарств, которые не входят в список официальных показаний (согласно инструкции), представляет большой интерес в клинической практике. Среди дерматологов нерегулярное применение препаратов является распространенным, учитывая редкость многих кожных заболеваний. Кроме того, многие дерматозы считаются тривиальными, в результате чего они превращаются в единичные заболевания, при этом препараты, одобренные для их лечения по таким показаниям, отсутствуют. Широко сообщалось о противовоспалительной активности противомикробных препаратов, но непротивогрибковая активность противогрибковых препаратов менее известна.
Итраконазол проявляет большое разнообразие непротивогрибковой активности и потенциально возможно его применение для лечения широкого спектра заболеваний. Результаты одного из исследований демонстрируют, что итраконазол потенциально может быть альтернативным препаратом для лечения пациентов с запущенным раком (либо отдельно, либо в сочетании с другими цитотоксическими химиотерапевтическими препаратами), особенно тех форм, которые не поддаются традиционному лечению. Кроме того, итраконазол действует как средство против ангиогенеза, стимулирует рост ногтей и модулирует иммунный ответ на воспалительные или иммунные заболевания (Tsai Y.C., Tsai T.F., 2019).
Итраконазол — противогрибковый препарат, который применяется в клинической практике почти 35 лет. В последнее время в результате многочисленных экспериментов было установлено, что он обладает противораковыми свойствами. Его действие было оценено в терапии рака, в том числе базальной клеточной карциномы, рака предстательной железы, рака желудка и немелкоклеточного рака легкого. Основные механизмы итраконазола в лечении рака включают подавление воспаления, остановку клеточного цикла, индукцию апоптоза и аутофагии и ингибирование ангиогенеза и лекарственной устойчивости. Путь Hedgehog (Hh) играет ключевую роль в фундаментальных процессах, включая эмбриогенез, структуру, морфологию и пролиферацию у различных видов. Его ненадлежащая активность связана с различными типами опухолей. Наиболее важным механизмом действия итраконазола при лечении рака является ингибирование пути Hh посредством ингибирования сглаженных рецепторов, связанных с глиомой онкогенных гомологов и их нижестоящих мишеней. Поскольку основной особенностью опухолевых клеток является неконтролируемая пролиферация, неудивительно, что факторы, вовлеченные в клеточный цикл, меняются. Кроме того, было установлено, что итраконазол в сочетании с другими лекарственными средствами, которые ингибируют путь Hh, оказывает существенное влияние на лечение рака. Поэтому необходимо провести большое количество дальнейших исследований, чтобы обеспечить основу для разумной комбинированной терапии в будущем. В настоящее время итраконазол применяется в клинических исследованиях для лечения многих видов опухолей с удовлетворительными результатами. В любом случае углубленное исследование может дать новую надежду больным раком в ближайшем будущем (Ke Li et al., 2019).

Выводы

Современные пероральные противогрибковые препараты имеют широкий спектр противогрибкового действия. Тем не менее количество фактических данных об отдельных препаратах этой группы часто остается ограниченным из-за отсутствия крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований. Однако некоторые результаты исследований, опубликованные на сегодня, кажутся многообещающими (Tsai Y.C. , Tsai T.F., 2019 ).

Итрунгар капсулы 100 мг, Ananta Medicare (Великобритания)

ИНСТРУКЦИЯ

по медицинскому применению лекарственного средства

ИТРУНГАР®

(ITRUNGAR)

Состав:

действующее вещество: итраконазол;

1 капсула содержит итраконазола 100 мг;

вспомогательные вещества:

пеллеты содержат: гидроксипропилметилцеллюлоза, крахмал кукурузный, сахароза;

оболочка капсулы содержит:

корпус: хинолин желтый (Е 104), титана диоксид (Е 171), метилпарабен (Е 218), пропилпарабен (Е 219), натрия лаурилсульфат, вода очищенная, желатин;

колпачок: FD & C зеленый №3, титана диоксид (Е 171), метилпарабен (Е 218), пропилпарабен (Е 219), натрия лаурилсульфат, вода очищенная, желатин.

Лекарственная форма.

Твердые желатиновые капсулы с корпусом желтого и колпачком зеленого цвета или наоборот (размер 0); содержимое капсулы — пеллеты от белого до серого цвета.

Фармакологическая группа.

Противогрибковые препараты для системного применения. Производные триазола.

Код АТХ: J02А С02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Производное триазола, синтетическое противогрибковое средство, активное в отношении широкого спектра возбудителей. Механизм действия обусловлен ингибированием синтеза эргостерола — важного компонента клеточной мембраны грибов. К препарату чувствительны: Trichophyton spp., Epidermophyton floccosum, Microsporum spp., Candida spp. (включая C. albicans, C. glabrata и C.krusei), Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., Histoplasma spp., Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii, Fonsecaea spp., Cladosporium spp., Blastomyces dermatidis и некоторые другие микроорганизмы. Клинический эффект препарата в полной мере проявляется через 2–4 недели после окончания терапии у пациентов с микозами кожи и через 6–9 месяцев после окончания лечения пациентов с онихомикозом (по мере замены ногтя).

Фармакокинетика.

Всасывание: максимальная биодоступность итраконазола отмечается при приеме препарата сразу после еды. После разового приема препарата максимальная концентрация итраконазола в плазме крови наблюдается через 2,5 часа. При длительном применении стабильная концентрация итраконазола в плазме крови достигается через 1 — 2 недели и через 3 — 4 часа после приема последней дозы составляет: 0,4 мкг/мл — при приеме 0,1 г препарата 1 раз в сутки; 1,1 мкг/мл — при приеме 0,2 г препарата 1 раз в сутки; 2 мкг/мл при приеме 0,2 г препарата 2 раза в сутки.

Распределение: 99,8% активного вещества связывается с белками плазмы крови. Итраконазол распределяется в разных тканях организма, при этом концентрация в легких, почках, печени, костях, желудке, селезенке, скелетных мышцах в 2–3 раза превышает концентрацию итраконазола в плазме крови. Концентрация итраконазола в тканях, содержащих кератин, особенно в коже, в 4 раза превышает концентрацию в плазме крови. Терапевтическая концентрация итраконазола в коже сохраняется в течение 2 — 4 недель после окончания 4-недельного курса лечения. Терапевтическая концентрация итраконазола в кератине ногтей достигается через 1 неделю после начала лечения и сохраняется не менее 6 месяцев после завершения 3-месячного курса лечения. Итраконазол проникает также в сальные и потовые (в меньшей степени) железы кожи.

Метаболизм: итраконазол метаболизируется в печени с образованием большого количества производных, одно из которых — гидроксиитраконазол — имеет сопоставимое с итраконазолом противогрибковое действие in vitro.

Выведение: выведение итраконазола из плазмы крови двухфазное, с конечным периодом полувыведения 1 — 1,5 суток. Примерно 35% принятой дозы препарата выводится с мочой в виде метаболитов в течение 1 недели, из которых в неизменном состоянии выводится менее 0,03%. С калом в неизменном состоянии выводится примерно 3 — 18% принятой дозы препарата.

Фармакокинетика в особых клинических случаях: у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью, а также у некоторых пациентов с иммуносупрессией (например, при СПИДе, нейтропении, после трансплантации органов) биодоступность итраконазола может снижаться.

Клинические характеристики.

Показания.

Микозы, вызванные чувствительными к итраконазолу возбудителями:

вульвовагинальный кандидоз;
дерматологические / офтальмологические грибковые заболевания: дерматомикоз, отрубевидный лишай; грибковый кератит;
оральный кандидоз;
онихомикозы, вызванные дерматофитами, дрожжами;
системные микозы, системный аспергиллез или кандидоз, криптококкоз, включая криптококковый менингит (иммуноослабленим пациентам с криптококкозом и всем пациентам с скриптококкозом центральной нервной системы препарат можно назначать только в случае неэффективности лечения другими противогрибковыми препаратами);
гистоплазмоз, споротрихоз, паракокцидиоидоз, бластомикоз и другие системные микозы, которые встречаются крайне редко.

Противопоказания.

Капсулы Итрунгар противопоказаны пациентам с известной гиперчувствительностью к препарату или его компонентам.

Противопоказано одновременное применение следующих лекарственных средств с капсулами Итрунгар (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):

субстратов CYP3A4, которые могут удлинять интервал QT, такие как астемизол, бепридил, цизаприд, дофетилид, левацетилметадол (левометадил), мизоластин, пимозид, хинидин, сертиндол, терфенадин. Одновременное применение может вызвать повышение концентраций этих лекарственных средств в плазме крови, что может привести к удлинению интервала QT и изредка к случаям трепетание-мерцание желудочков;
ингибиторов HMG-CoA редуктазы, которые метаболизируются CYP3A4, таких как аторвастатин, ловастатин и симвастатин;
триазола и перорального мидазолама;
алкалоидов спорыньи, например дигидроэрготамин, эргометрин (эргоновин), эрготамин и метилэргометрин (метилергоновин);
элетриптана;
низолдипина.

Противопоказано применение капсул Итрунгар пациентам с желудочковой дисфункцией, такой как застойная сердечная недостаточность, или застойная сердечная недостаточность в анамнезе, за исключением лечения инфекций, угрожающих жизни (см. раздел «Особенности применения»).

Не следует применять капсулы Итрунгар в период беременности, за исключением лечения состояний, угрожающих жизни матери (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Лекарственные средства, влияющие на абсорбцию итраконазола.

Лекарственные средства, снижающие кислотность желудка, снижают абсорбцию итраконазола при применении капсул Итрунгар.

Лекарственные средства, влияющие на метаболизм итраконазола.

Итраконазол метаболизируется преимущественно через систему цитохрома CYP3A4. Исследование взаимодействия проводили с рифампицином, рифабутином и фенитоином, которые являются потенциальными индукторами CYP3A4. Поскольку в ходе исследований биодоступность итраконазола и гидроксиитраконазолу снижалась настолько, что эффективность лечения могла значительно уменьшиться, одновременное применение итраконазола с этими мощными индукторами фермента не рекомендуется. Исследование взаимодействия итраконазола с другими индукторами ферментов, такими как карбамазепин, экстракт зверобоя, фенобарбитал и изониазид, не проводились, но могут ожидаться аналогичные взаимодействия.

Мощные ингибиторы фермента СYРЗА4, такие как ритонавир, индинавир, кларитромицин и эритромицин, могут увеличивать биодоступность итраконазола.

Влияние итраконазола на метаболизм других лекарственных средств.

Итраконазол может подавлять метаболизм лекарственных средств, расщепляющихся ферментами типа цитохрома СYРЗА4. Результатом этого может быть усиление или удлинение их действия, включая побочные реакции. При одновременном применении следует обратиться за информацией по медицинскому применению соответствующего лекарственного средства. После прекращения лечения уровни итраконазола в плазме крови снижаются постепенно, в зависимости от доз и длительности лечения (см. раздел «Фармакокинетика»). Это следует учитывать при оценке угнетающего эффекта итраконазола на метаболизм препаратов, применяемых одновременно.

Следующие лекарственные средства противопоказаны к применению при лечении итраконазолом:

астемизол, бепридил, цизаприд, дофетилид, левацетилметадол (левометадил), мизоластин, пимозид, хинидин, сертиндол, терфенадин, поскольку это может привести к значительному увеличению концентрации этих субстратов в плазме, что может вызвать удлинение интервала QT и редких случаев трепетание-мерцание.
Ингибиторы HMG-CoA редуктазы, которые метаболизируются CYP3A4, такие как аторвастатин, ловастатин и симвастатин.
Триазолам и мидазолам для перорального применения.
Алкалоиды спорыньи, такие как дигидроэрготамин, эргометрин (эргоновин), эрготамин и метилэргометрин (метилергоновин).
Элетриптан.
Низолдипин.

При одновременном применении итраконазола и блокаторов кальциевых каналов необходимо соблюдать осторожность, так как это может привести к увеличению риска застойной сердечной недостаточности. Дополнительно к возможным фармакокинетическим взаимодействиям с привлечением фермента CYP3A4, блокаторы кальциевых каналов могут вызвать отрицательный инотропный эффект, который может усиливать подобный эффект итраконазола.

Лекарственные средства, при назначении которых необходим контроль за уровнем их концентрации в плазме крови, действием и побочными эффектами (при одновременном назначении с итраконазолом дозу этих препаратов в случае необходимости следует уменьшать):

пероральные антикоагулянты;
ингибиторы ВИЧ-протеазы, такие как ритонавир, индинавир, саквинавир;
некоторые противоопухолевые препараты, такие как алкалоиды барвинка розового (Vinca), бусульфан, доцетаксел и триметрексат;
блокаторы кальциевых каналов, которые расщепляются ферментом CYP3A4, такие как дигидропиридин и верапамил;
некоторые иммуносупрессивные средства: циклоспорин, такролимус, рапамицин (также известный как сиролимус);
некоторые препараты, которые расщепляются ферментом CYP3A4, ингибиторы редуктазы HMG-CoА, такие как аторвастатин;
некоторые глюкокортикоиды, такие как будесонид, дексаметазон, флутиказон, метилпреднизолон;
дигоксин (через ингибирование Р-гликопротеина);
другие препараты: карбамазепин, цилостазол, буспирон, дизопирамид, алфентанил, алпразолам, бротизолам, мидазолам в/в, рифабутин, эбастин, фентанил, галофантрин, репаглинид и ребоксетин. Важность увеличения их концентрации и клиническая значимость этих изменений при одновременном применении с итраконазолом выясняется.

Не наблюдалось взаимодействия итраконазола с зидовудином и флувастатином.

Не наблюдалось влияния итраконазола на метаболизм этинилэстрадиола и норэтистерона.

Влияние на связывание с белками.

Исследования in vitro продемонстрировали отсутствие взаимодействия при связывании с белками плазмы между итраконазолом и такими препаратами как имипрамин, пропранолол, диазепам, циметидин, индометацин, толбутамид, сульфаметазин.

Особенности применения.

Перекрестная гиперчувствительность

Нет данных о перекрестной чувствительности между итраконазолом и другими азоловыми противогрибковыми средствами. Следует соблюдать осторожность при назначении капсул Итрунгар пациентам с гиперчувствительностью к другим азолам.

Влияние на сердце

В исследованиях с применением итраконазола для инъекций с участием здоровых добровольцев наблюдалось транзиторное асимптоматическое уменьшение фракции выброса левого желудочка; перед последующей инфузией оно восстанавливалось. Клиническая значимость этих данных для пероральных форм не выяснена.

Известно, что итраконазол проявляет отрицательный инотропный эффект, сообщалось о случаях застойной сердечной недостаточности, связанной с применением итраконазола. С большей частотой сообщалось о случаях сердечной недостаточности среди спонтанных сообщений с общей дозой 400 мг в сутки, чем среди сообщений с меньшей суточной дозой, из чего можно предположить, что риск сердечной недостаточности может увеличиваться в зависимости от общей суточной дозы итраконазола.

Препарат не следует принимать пациентам с застойной сердечной недостаточностью или с наличием этого заболевания в анамнезе, за исключением случаев, когда ожидаемая польза значительно превышает потенциальный риск. При индивидуальной оценке соотношения польза/риск следует учитывать такие факторы как тяжесть показания, режим дозирования и продолжительность лечения (общая суточная доза) и индивидуальные факторы риска возникновения застойной сердечной недостаточности. Эти факторы риска включают наличие сердечных заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца или поражения клапанов; тяжелые заболевания легких, такие как обструктивные поражения легких; почечная недостаточность или другие заболевания, сопровождающиеся отеками. Таких пациентов следует проинформировать о признаках и симптомах застойной сердечной недостаточности, а лечение следует проводить с осторожностью. Во время лечения необходимо контролировать симптомы застойной сердечной недостаточности. При появлении этих симптомов во время курса лечения применение препарата Итрунгар необходимо прекратить.

Блокаторы кальциевых каналов могут иметь отрицательный инотропный эффект, который может усиливать этот же эффект итраконазола. Также итраконазол может подавлять метаболизм блокаторов кальциевых каналов. Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном применении итраконазола и блокаторов кальциевых каналов из-за увеличения риска возникновения застойной сердечной недостаточности (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Влияние на печень

При применении итраконазола очень редко возникали случаи тяжелой гепатотоксичности, включая случаи острой летальной печеночной недостаточности. В основном эти случаи наблюдались у пациентов с заболеваниями печени в анамнезе, лечившихся по системным показаниям, имели другие серьезные заболевания и/или принимали другие гепатотоксические препараты. У некоторых пациентов не было очевидных факторов риска заболеваний печени. Некоторые из этих случаев наблюдались в течение первого месяца лечения, в том числе первой недели. Поэтому желательно проводить мониторинг функции печени у пациентов, принимающих Итрунгар. Пациентов следует предупредить о необходимости незамедлительного обращения к врачу в случае проявления признаков или симптомов гепатита, а именно: анорексии, тошноты, рвоты, утомляемости, боли в животе или потемнения мочи. При наличии этих симптомов необходимо немедленно прекратить лечение и провести исследование функции печени. Пациентам с повышенным уровнем печеночных ферментов, активным заболеванием печени или с проявлениями гепатотоксичности от других препаратов лечение начинают только при условии, что ожидаемый результат превышает риск повреждения печени. В таких случаях необходим мониторинг печеночных ферментов.

Снижение кислотности желудка

При пониженной кислотности желудка абсорбция итраконазола из капсул Итрунгар ухудшается. Пациенты, которые одновременно с Итрунгаром применяют препараты для снижения кислотности (такие как алюминия гидроксид), должны придерживаться как минимум 2-часового перерыва между приемами этих лекарственных средств. Пациентам с ахлоргидрией, например больным СПИДом или тем, которые принимают Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, рекомендуется принимать капсулы Итрунгар с напитками типа кола.

Дети

См. раздел «Дети».

Пациенты пожилого возраста

Клинические данные по применению капсул Итрунгар пациентам пожилого возраста ограничены. Капсулы Итрунгар не следует применять пациентам пожилого возраста, если только польза от применения превышает потенциальный риск.

Нарушение функции печени

Доступны ограниченные данные по применению перорально итраконазола пациентам с нарушением функции печени. Следует соблюдать осторожность при применении препарата этой категории пациентов.

Нарушение функции почек

Доступны лишь ограниченные данные по применению перорально итраконазола пациентам с нарушением функции почек. Следует соблюдать осторожность при применении препарата этой категории пациентам. Биодоступность итраконазола при пероральном применении у пациентов с почечной недостаточностью может быть снижена. В этом случае может рассматриваться вопрос о коррекции дозы.

Потеря слуха

Были сообщения о временной или стойкой потере слуха у пациентов, принимающих итраконазол. В некоторых случаях потеря слуха происходила на фоне одновременного применения с хинидином, который противопоказан (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Слух обычно восстанавливается после окончания терапии препаратом Итрунгар, однако у некоторых пациентов потеря слуха является необратимой.

Пациенты с иммунной недостаточностью

У некоторых пациентов с иммунной недостаточностью (например, пациенты с нейтропенией, СПИДом или трансплантированными органами) пероральная биодоступность капсул Итрунгар может быть снижена.

Пациенты с системными грибковыми инфекциями, непосредственно угрожающими жизни. Из-за фармакокинетических свойств (см. раздел «Фармакокинетика») капсулы Итрунгар не рекомендуется применять для первичной терапии неотложных состояний, вызванных системными грибковыми инфекциями.

Пациенты, больные СПИДом

У больных СПИДом, которые лечили системную грибковую инфекцию, такую как споротрихоз, бластомикоз, гистоплазмоз или криптококкоз (менингеальный или неменингеальний), и у которых существует угроза рецидива, врач должен оценить необходимость поддерживающего лечения.

Нейропатия

При возникновении нейропатии, связанной с применением капсул Итрунгар, лечение следует прекратить.

Расстройства углеводного обмена

Пациентам с редкими наследственными болезнями непереносимости фруктозы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы или сахаразо-изомальтазной недостаточностью не следует применять этот препарат.

Перекрестная резистентность

Если при системном кандидозе есть подозрение на то, что виды грибов Candida, вызывающие заболевания, резистентные к флуконазолу, то нельзя утверждать, что они будут чувствительны к итраконазолу. Поэтому перед началом лечения капсулами Итрунгар необходимо выполнить тест на чувствительность.

Потенциал взаимодействия

Итрунгар может иметь клинически значимое взаимодействие с другими лекарственными средствами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Итраконазол следует применять не ранее, чем через две недели после завершения лечения индукторами CYP3A4 (рифампицином, рифабутином, фенобарбиталом, фенитоином, карбамазепином, экстрактом зверобоя (Hipericum perforatum)). Применение итраконазола одновременно с этими лекарствами может привести к недостаточной терапевтической концентрации итраконазола в плазме крови, и, соответственно, к неэффективности лечения.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Итрунгар не следует назначать беременным, кроме случаев системных микозов, которые угрожают жизни, когда потенциальная польза для матери превышает риск отрицательного влияния на плод (см. раздел «Противопоказания»).

В исследованиях итраконазола на животных была обнаружена репродуктивная токсичность.

Существующие данные по применению итраконазола в период беременности ограничены. Сообщалось о случаях аномалий развития. Эти случаи включали пороки развития скелета, мочеполового тракта, сердечно-сосудистой системы и органов зрения, а также хромосомные аномалии и множественные пороки развития. Причинная связь с итраконазолом не установлена.

Эпидемиологические данные по влиянию итраконазола в I триместре беременности (преимущественно у пациенток, получавших его для кратковременного лечения вульвовагинального кандидоза) не выявили увеличенного риска пороков риска по сравнению с женщинами, которым не применяли препараты с тератогенным эффектом.

Женщины репродуктивного возраста

Женщинам репродуктивного возраста, принимающим капсулы Итрунгар, следует применять надежные средства контрацепции на протяжении всего курса лечения до наступления первой менструации после его завершения.

Период кормления грудью

Очень незначительные количества итраконазола проникают в грудное молоко. Поэтому в период кормления грудью необходимо сопоставить возможный риск для ребенка с ожидаемой пользой от лечения Итрунгар для матери. В сомнительных случаях женщине следует прекратить кормление грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Исследований по влиянию на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами не проводили. Следует помнить о возможности возникновения побочных реакций как головокружение, расстройства зрения и потеря слуха (см. Раздел «Побочные реакции»), что может привести к негативным последствиям во время управления автотранспортом и работы с механизмами.

Способ применения и дозы.

Применять внутрь. Для оптимальной абсорбции препарата применять капсулы Итрунгар необходимо сразу после приема высококалорийной пищи.

Капсулы следует глотать целиком.

Показания для применения	Доза	Продолжительность
Гинекологические заболевания
Вульвовагинальный кандидоз	200 мг дважды в сутки или 200 мг 1 раз в сутки	1 день 3 дня
Дерматологические / офтальмологические заболевания
Отрубевидный лишай	200 мг 1 раз в сутки	7 дней
Дерматомикозы	200 мг 1 раз в сутки	7 дней
При поражении участков с значительной степенью кератинизации (например, эпидермофития кистей рук и ступней) необходимо лечение дозами 200 мг дважды в сутки в течение 7 дней.
Оральные кандидозы	100 мг 1 раз в сутки	15 дней
Следует увеличить дозу до 200 мг 1 раз в сутки в течение 15 дней у пациентов с нейтропенией или СПИДом из-за нарушения абсорбции препарата у этих пациентов
Грибковый кератит	200 мг 1 раз в сутки	21 день
Онихомикозы (непрерывное лечение)	Один курс состоит из приема двух капсул Итрунгар 2 раза в сутки (по 200 мг, 2 раза в сутки) в течение 1 недели.	Для лечения грибковых поражений ногтевых пластин на руках рекомендуется пройти 2 курса. Для лечения грибковых поражений ногтевых пластин на пальцах ног рекомендуется три курса. Перерыв между курсами должен составлять 3 недели. Клинические результаты будут проявляться после завершения лечения по мере отрастания ногтей.

Лечение онихомикозов, вызванных дерматофитами и/или дрожжами, может также проводиться с применением пульс-терапии (см. таблицу ниже).

Локализация онихомикозов	Недели
	1-й	2-й, 3-й, 4-й	5-й	6-й, 7-й, 8-й	9-й
Поражение ногтевых пластин на пальцах ног как с поражением ногтей на руках, так и без него	1-й курс пульс-терапии	Недели, в течение которых не следует принимать итраконазол	2-й курс пульс-терапии	Недели, течение которых не следует принимать итраконазол	3-й курс пульс-терапии
Поражение ногтевых пластин только на руках	1-й курс пульс-терапии	Недели, в течение которых не следует принимать итраконазол	2-й курс пульс-терапии

Оптимальные клинические и микологические эффекты достигаются через 2–4 недели после окончания лечения инфекций кожи, вульвовагинальных кандидозов и оральных кандидозов, и через 6–9 месяцев после завершения лечения инфекции ногтевых пластин. Это связано с тем, что вывод итраконазола из тканей кожи, ногтей и слизистых оболочек происходит медленнее, чем из плазмы крови.

Продолжительность лечения системных грибковых поражений следует корректировать в зависимости от микологической и клинической реакции на терапию

Системные микозы
Показания	Дозировка	Средняя продолжительность лечения	Примечания
Аспергиллез	200 мг 1 раз в сутки	2–5 месяцев	Увеличение дозы до 200 мг, 2 раза в сутки в случае инвазивного или диссеминированного заболевания
Кандидоз	100–200 мг 1 раз в сутки	от 3 недель до 7 месяцев	Увеличение дозы до 200 мг, 2 раза в сутки в случае инвазивного или диссеминированного заболевания
Криптококкоз (без признаков менингита)	200 мг 1 раз в сутки	от 2 месяцев до 1 года
Криптококковый менингит	400 мг 1 раз в сутки	от 2 месяцев до 1 года	Поддерживающая терапия (см. раздел «Особенности применения»)
Гистоплазмоз	от 200 мг 1 раз в сутки до 200 мг 2 раза в сутки	8 месяцев
Споротрихоз	100 мг 1 раз в сутки	3 месяца
Паракокцидиоидомикоз	100 мг 1 раз в сутки	6 месяцев	Данных об эффективности указанного режима дозирования у больных СПИДом недостаточно
Хромомикоз	100–200 мг 1 раз в сутки	6 месяцев
Бластомикоз	от 100 мг 1 раз в сутки до 200 мг 2 раза в сутки	6 месяцев

Дети

Итрунгар не следует назначать детям, кроме случаев, когда ожидаемая польза значительно превышает потенциальные риски (см. раздел «Особенности применения»).

Пациенты пожилого возраста

Итрунгар не следует назначать пациентам пожилого возраста, кроме случаев, когда ожидаемая польза значительно превышает потенциальные риски (см. Раздел «Особенности применения»).

Пациенты с нарушениями функции почек

Биодоступность препарата при пероральном применении может быть снижена у пациентов с почечной недостаточностью, следует рассмотреть вопрос о корректировке дозы (см. Раздел «Особенности применения»).

Пациенты с нарушениями функции печени

Итраконазол в основном метаболизируется в печени. Конечный период полувыведения итраконазола у пациентов с циррозом печени несколько удлиненный. Биодоступность при пероральном применении у пациентов с циррозом несколько уменьшена. Следует рассмотреть вопрос о корректировке дозы (см. Раздел «Особенности применения»).

Дети.

Поскольку клинических данных о применении Итрунгара в капсулах детям недостаточно, рекомендуется применять итраконазол для таких пациентов только в том случае, когда польза значительно превышает потенциальный риск.

Передозировки.

Сведения о случаях передозировки отсутствуют. Возможно усиление побочных эффектов препарата.

Лечение симптоматическое и поддерживающее. Специфического антидота для итраконазола нет. Активное вещество не удаляется при гемодиализе.

Побочные реакции.

Наиболее частыми побочными реакциями итраконазола были реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, дерматологического и печеночного происхождения.

Крайне редко сообщалось про следующие побочные эффекты

Инфекции и инвазии:

инфекции верхних дыхательных путей.

Со стороны лимфатической системы и крови:

лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы:

сывороточная болезнь, ангионевротический отек, анафилактические, анафилактоидные и аллергические реакции.

Со стороны метаболизма:

гипокалиемия, гипертриглицеридемия, гипокальциемия.

Со стороны нервной системы:

периферическая нейропатия, парестезия, гипестезия, головная боль, головокружение.

Со стороны органов зрения:

нарушения зрения, включая помутнение зрения и диплопию.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата:

тинит, временная или стойкая потеря слуха.

Со стороны сердца:

застойная сердечная недостаточность.

Со стороны органов дыхания:

отек легких, одышка, ринит, синусит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

панкреатит, боль в животе, тошнота, рвота, диспепсия, диарея, запор, дисгевзия, вздутие живота.

Со стороны гепатобилиарной системы:

тяжелая гепатотоксичность (включая единичные случаи летальной острой печеночной недостаточности), гепатит, обратимое повышение уровня печеночных ферментов.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки:

токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, лейкоцитокластический васкулит, светочувствительность, сыпь, крапивница, алопеция, зуд.

Со стороны костно-мышечной системы:

миалгия, артралгия.

Со стороны мочевыделительной системы:

полакиурия, недержание мочи.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез:

расстройства менструального цикла, эректильная дисфункция.

Общие расстройства:

нечасто - отеки, пирексия.

Срок годности.

2 года.

Условия хранения.

Хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Упаковка.

По 4 или 15 капсул в блистере. По 1 блистере в картонной коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Марксанс Фарма Лтд. или Фламинго Фармасьютикалс Лтд.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Юридический адрес:

Лотус Бизнес Парк Офф Нью Линк Роуд, Андхери (Вест), Мумбаи — 400053, Индия.

Адрес производственного участка:

Участок № Л-82, Л-83, Верна Индастриал Истейт, Верна Гоа, ИН-403722, Индия, или Е-28, Опп. Фаер Бригейд, М.И.Д.С., Талоджа, Район Райгад, Махараштра, ИН-410 208, Индия.

Заявитель.

Ананта Медикеар Лтд.

Местонахождение заявителя.

Сьют 1, 2 Стейшн Корт, Империал Варф, Таунмед Роуд, Фулхам, Лондон, Великобритания.

Итрунгар капсулы 100 мг блистер, №4 цены на карте